Neues und Bewährtes zur Psoriasis im Jahr 2011

Bauklötzer

Ende März 2011 trafen sich Hautärzte zur 46. Tagung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft in Dresden. Psoriasis ist eine der Erkrankungen, über die seit Einführung der Biologika auf Haut-Kongressen sehr umfangreich berichtet wird. Diesmal ging es darum, sich über die bisherigen Erfahrungen mit den Biologika auszutauschen: Welches Biologikum wird wann eingesetzt? Darf man die Dosierung anpassen, die Intervalle verlängern oder die Therapie unterbrechen, wenn es dem Patienten besser geht? Seit einigen Jahren wird immer deutlicher, dass die Dermatologen sich nicht nur mit den Hauterscheinungen beschäftigen können. Sie müssen zusätzlich über mögliche Begleiterkrankungen der Psoriasis informiert sein und mit Ärzten anderer Fachrichtungen zusammen arbeiten. Da es in Deutschland relativ wenige Rheumatologen gibt, müssen sie verstärkt auch deren Aufgaben übernehmen: Sie müssen lernen, wie man eine Gelenk-Psoriasis (Psoriasis Arthritis) diagnostiziert und behandelt. Neuigkeiten für Psoriasis-Patienten gab es eher bei den Mitteln, die die Therapie unterstützen.

Psoriasis-Therapiestandard (Leitlinie 2011)

Die Leitlinien für die Behandlung der Psoriasis wurden aktualisiert. Es handelt sich dabei um Empfehlungen für die Hautärzte, d.h. um den derzeitigen Standard, wie eine Psoriasis bei welchem Schweregrad behandelt werden sollte. Grundlage sind stets so genannte „evidenzbasierte“ Studienergebnisse. Dr. Adel Sammain (Berlin) verwies darauf, dass ein Arzt aber rechtlich nicht verpflichtet sei, sich daran zu halten.

Für die äußerliche Behandlung wurden die so genannten Calcineurin-Inhibitoren (Tacrolimus® und Pimecrolimus®) neu bewertet. So gelten sie jetzt zwar auch bei der Psoriasis als wirksam, wurden aber als nicht besonders praktikabel für den Arzt eingestuft. Abgewertet wurde dagegen der Wirkstoff Tazaroten (Zorac®). Er sei, äußerlich angewendet, weder für den Patienten, noch für den Arzt besonders praktikabel. Bei der inneren Behandlung mit Methotrexat (MTX) wird inzwischen anerkannt, dass es nicht bei jedem gleich gut auf die Hauterscheinungen wirkt. Insgesamt aber wird MTX jetzt als sicherer und beherrschbarer Wirkstoff beurteilt.

Therapie-Anpassung

Bis vor einigen Jahren hatte man als Vergleichsmaßstab nur den PASI-Score, um beurteilen zu können, wie erfolgreich eine Therapie angeschlagen hat. Inzwischen misst man zusätzlich den BSA (Prozentsatz der betroffenen Körperoberfläche), den NAPSI oder NAPPA (Schweregrad der Nagelbeteiligung) und den DLQI (Einschränkungen in der Lebensqualität). Professor Ulrich Mrowietz (Kiel) plädiert dafür, eine Therapie zu verändern, wenn sich zum Beispiel der PASI gegenüber der Ausgangslage noch nicht um 75 Prozent verbessert hat und der DLQI noch über 5 ist. Dann kann der Arzt entweder die Dosis steigern (stärkeres Kortison, intensivere Bestrahlung, höherer Wirkstoffanteil). Oder er kann den Zeitraum der Therapie verkürzen (öfters täglich eincremen, mehrmals in der Woche zur Bestrahlung kommen, in kürzeren Abständen das Medikament einnehmen). Schließlich kann eine äußerliche Therapie (UVB, PUVA) mit einem inneren Wirkstoff (Neotigason®, Biologika) kombiniert werden. Wenn die Werte sich immer noch nicht verbessern, muss die Therapie gewechselt werden. Professor Gottfried Wozel (Dresden) geht davon aus, dass man sein Therapieziel nach 24 Wochen erreicht haben sollte.

Schwierig wird es für den Hautarzt, wenn noch weitere Begleiterkrankungen hinzukommen. Dr. Sandra Philipp (Berlin) wies darauf hin, dass dann ein „individuelles Therapiemanagement“ in enger Absprache mit anderen Fachärzten notwendig sei. Der Arzt müsse meist in jedem einzelnen Fall ausprobieren, welche Medikamente wie kombiniert werden können. Der Patient darf nicht darauf hoffen, dass es einfache und schnelle Lösungen gibt.

Biologika-Untersuchungen

Die Therapie mit Biologika wird immer genauer. So werden in den aktuellen Psoriasis-Leitlinien die Voruntersuchungen auf Tbc und Hepatitis genannt. Professor Mrowietz verwies darauf, dass der Labortest (IGRA = Interferon-Gamma-Release-Assay) bis zu 20 Prozent falsche Ergebnisse bringe und empfahl zusätzlich den klassischen TB-Haut-Test. Wer ganz sicher gehen wolle, solle sich zusätzlich den Thorax (Brustkorb) röntgen lassen. Umstritten ist, ob das Tbc-Screening jährlich wiederholt werden soll. Einige meinten, das wäre nur nötig, wenn ein Patient mit Infizierten zusammen war oder sich in einem Risikogebiet aufgehalten hat.

Dr. Philipp empfiehlt (vor allem jungen) Patienten, sich vor der Therapie mit einem Biologikum gegen Grippe impfen lassen. Ebenfalls wurde geraten, sich vorher gegen eine Varizellen-Infektion (ähnlich Windpocken) impfen zu lassen.

Wenn der Patient einen Infekt hat, muss die Therapie mit einem Biologikum nicht abgesetzt werden: weder bei Erkältungen, Lungen-Entzündungen, Streptokokken oder ähnlichen „normalen“ Infekten, noch bei rein bakterielle Entzündungen – lediglich bei einer Tbc.

Biologika-Therapie variieren

Uneinig waren sich die Experten, ob man die Biologika absetzen bzw. in größeren Abständen oder geringeren Mengen geben sollte, wenn der Psoriasis-Patient darauf gut anspricht. Die Befürworter argumentieren damit, den Patienten nicht unnötig mit Wirkstoffen und Risiken zu belasten, sondern individuell auszuprobieren, wann ein Biologikum gerade noch wirkt. Dagegen spricht, dass der Patient bei den TNF-Alpha-Blockern (Enbrel®, Humira®, Remicade® und Simponi®) eher Anti-Körper (gegen das Biologikum) bildet, wenn die Dosis gering ist bzw. „episodenhaft“ gegeben wird. Wenn mit dem Biologikum nicht nur die Haut, sondern auch die Gelenke behandelt werden, sollte man nicht modulieren, denn nur Biologika können eine Gelenkzerstörung stoppen. Wer davon ausgeht, dass die Psoriasis zu weiteren, schweren Begleit-Erkrankungen führen kann, muss ebenfalls das Biologikum als Dauertherapie geben. Grundsätzlich sind Humira® und Stelara® für eine Dauertherapie geeignet, Enbrel® dagegen nicht, weil es über die Jahre schlechter anspricht. Professor Jörg Prinz (München) empfiehlt, Enbrel® bis zum endgültigen Abbruch in größeren Intervallen zu spritzen (alle 10, 14 Tage oder länger). Die Behandlung mit Remicade®, so Professor Mrowietz, muss immer wieder unterbrochen werden, weil es sonst an Wirkung verliert.

Nebenwirkungen von Biologika

Professor Gottfried Wozel (Dresden) wies darauf hin, dass in der „Cochrane Collabaration Overview 2011“ Studien zu den wichtigsten Biologika ausgewertet worden seien. Hinsichtlich der Nebenwirkungen hätte es keine wesentlichen Unterschiede zur Placebogruppe gegeben. Die Autoren der Übersicht weisen ausdrücklich darauf hin, dass ihre Ergebnisse nur kurzfristige Nebenwirkungen erfassen würden. Die untersuchten Studien dauerten längstens 13 Monate. Es sei dringend erforderlich, die langfristigen Folgen der Biologikum-Therapien zu erforschen, vor allem welches Präparat genau welche Langzeitfolgen habe. In den Studien sei die Abbrecherquote wegen Nebenwirkungen (v.a. bei Humira® und Remicade®) bei den Biologika-Patienten höher als bei Placebo-Patienten. Auch das Risiko für eine Tuberkulose könnte höher sein. Doch seien es so wenig Fälle, dass die Autoren dieser Aussage nur gering vertrauen. Schwere Infektionen oder Herzinsuffizienz kämen bei Biologika-Patienten nicht öfters vor. Der Aussage, Krebs trete ebenfalls selten auf, vertrauen die Autoren ebenfall nur wenig. Völlig fehlten ihnen genaue Informationen über andere mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen, darunter seltene oder langfristige Nebenwirkungen.

Es wurde darauf hingewiesen, dass bei den TNF-Alpha-Blockern das Infektionsrisiko etwas höher sei, als bei Stelara® (IL12/IL 23-Antikörper). Weil Stelara® länger im Körper bleibt, vermutete man mehr Infekte, z.B. bei Notfall-Operationen. In München seien solche Fälle beobachtet und keine höhere Infektrate festgestellt worden.

Ciclosporin

Professor Dr. Rudolf Schopf (Mainz) bewertet die Wirkung von MTX und Ciclosporin in etwa gleich. Beide könnten zu nicht unerheblichen Nebenwirkungen führen. Die Therapie müsse bei beiden genau kontrolliert werden. Nach seiner Erfahrung werde Ciclosporin aber besser vertragen, vor allem mache es keine Leberschäden wie MTX. Nicht so bekannt sei, dass mit Ciclosporin der Juckreiz dramatisch zurück gehe. Er halte es für unbegründet, dass sich viel Hautärzte nicht an die Therapie mit Ciclosporin herantrauen würden. Man könne mit Ciclosporin sogar eine schwere Neurodermitis behandeln.

Nephrologisches – Wie reagiert die Niere?

Professor Dr. Frank Strutz (Wiesbaden) wies darauf hin, dass gerade bei Ciclosporin und vor allem in der Langzeittherapie darauf geachtet werden muss, ob die Therapie die Nieren schädigt (Kreatininwert? Nierenfunktion?). Es sei unklar, ob die Nierenschäden rückgängig gemacht werden können. Tacrolimus® habe ähnliche Nebenwirkungen auf die Niere. Bisher sind bei Biologika keine Probleme mit der Niere aufgetreten, aber es gäbe keine Langzeituntersuchungen. Es sei nicht belegt, ob es möglich ist, mit Fischöl, Kalzium-Blockern oder ACE-Hemmern eine Nierenschädigung zu verhindern. Strutz empfiehlt, dass Patienten mit Nieren-Vorschädigungen sich frühzeitig vom Nephrologen mitbehandeln lassen.

Bestrahlung

Professor Mrowietz bewertete Bestrahlungs-Therapien bei der Psoriasis als „nicht mehr Standard der Behandlung“, wenn man schon mit einem innerlichen Medikament begonnen hat. Professor R. U. Peter (Ulm) hält dagegen, dass UV-Bestrahlung eine echte Alternativ sei: Gerade in Zeiten hochpreisiger Medikamente, die meist lebenslang genommen werden müssen, seien Bestrahlungen einschließlich Balneo-Fototherapie deutlich billiger und zeitlich begrenzt.

Professor Adrian Tanew (Wien) bescheinigte der PUVA-Therapie eine sehr hohe Abheilungsrate (PASI 87 bis 100), vor allem bei schweren Psoriasis Fällen und dem atopischen Ekzem (Neurodermitis). In der Vergangenheit war das Krebsrisiko deutlich höher, als bei anderen Bestrahlungsarten. Das treffe aber nur auf die Behandlungen bis 1989 zu. Seitdem setze man PUVA „nicht mehr so hemmungslos“ ein. Heutzutage wird es nur bei bestimmten Patientengruppen, oft kombiniert mit innerlichen Medikamenten und genauer kontrolliert eingesetzt. Deshalb sei das Krebsrisko erheblich geringer als früher. Professor Peter Wolf (Graz) empfahl, PUVA erst dann einzusetzen, wenn Schmalband-UVB (311 nm) nach acht Wochen nicht anschlägt. Professor Tanew befürchtet, dass Ärzte es verlernen könnten, wegen neuer UV-Spektren und neuer Medikamente, mit PUVA umzugehen.

Professor Herbert Hönigsmann (Wien) berichtete darüber, dass man die Strahlendosis und die Nebenwirkungen verringern bzw. die Wirkung verstärken kann, wenn man parallel zur Bestrahlung weitere Mittel gibt. Schmalband-UVB kann mit allen äußerlichen Wirkstoffen (Kortison, Dithranol, Vitamin-D-3-Abkömmlingen) kombiniert werden. Bei PUVA verringert Neotigason® das Krebsrisiko, während Ciclosporin es deutlich erhöht, vor allem wenn es nachträglich genommen wird. MTX wird bei PUVA nur in der Anfangsphase bei schweren Fällen gegeben. Seine Empfehlung, Schmalband-UVB und PUVA mit Neotigason® zu kombinieren oder mit einem Biologika.

Auslöser von Psoriasis

Professor Mrowietz vermutet, dass ACE-Hemmer auf Psoriasis noch schlechter wirken als Betablocker. Er bezeichnete außerdem Rauchen als unabhängigen Einfluss-Faktor auf die Psoriasis. Psoriasis und Stress, so Mrowietz, führen geradewegs zu Herz-/Kreislaufproblemen.

Professor Prinz weist darauf hin, dass eine Streptokokken-Angina der Auslöser für eine Psoriasis sein kann. Das ist beobachtet worden bei Patienten, deren genetische Konstellation HLA-Cw6-positiv ist. Prinz empfiehlt, die Mandeln zu entfernen (Tonsillektomie) oder eine Antibiotika-Therapie.

Begleit-Erkrankungen (Komorbiditäten)

Professor Mrowietz wies darauf hin, dass Begleit-Erkrankungen zur Psoriasis gehören. Schon bei Kindern mit Psoriasis könne man sie überdurchschnittlich häufiger finden, als bei gesunden. Wer schon in jüngeren Jahren eine schwere Schuppenflechte habe, könne damit rechnen, fünf bis sechs Jahre früher zu sterben. Deshalb sei es notwendig, die Entzündungslast im Körper zu verringern, um das Risiko für eine Begleit-Erkrankung zu senken. Es sei aber noch nicht bewiesen, dass eine gut behandelte Psoriasis positiv auf Begleit-Erkrankungen wirkt. Vieles spräche aber dafür, weil z.B. bei Fumaderm®-Patienten geringere Hinweise (Marker) auf die typischen Begleit-Erkrankungen zu finden seien. Patienten mit Übergewicht und schlecht eingestellter Diabetes sollten sich immer parallel beim Facharzt behandeln lassen.

Vor allem junge Patienten, so Dr. Ralph von Kiedrowski (Selters) hätten noch keinen Hausarzt. Bei ihnen müsse der Dermatologe besonders auf typische Begleiterkrankungen achten.

Professor Wolf-Henning Boehncke (Frankfurt/M.) appellierte an seine Kollegen, bei Patienten mit einer schweren Psoriasis den Puls, den Blutdruck, den BMI (Body-Mass-Index) sowie die Wert für Nüchtern-Bluttfett und Nüchtern-Blutzucker zu überprüfen. Dieses Monitoring, so Professor Thomas Luger (Münster), könne lebensrettend sein.

Psoriasis Arthritis (PsA)

Es ist statistisch nicht gesichert, wie viel Prozent der (Haut-) Psoriatiker ebenfalls an PsA erkrankt sind. Auf diesem Kongress kursierten unterschiedliche Zahlen. Die höchste nannte Professor Jörg Prinz (München), der auf eine Studie verwiese, nach der 30 bis 40 Prozent der Psoriasis-Patienten eine PsA haben. D.h. 90 % derjenigen, die eine PsA haben, leiden auch an der Hautform der Psoriasis.

Professor Kristian Reich (Hamburg) hat festgestellt, dass es notwendig ist, die Entzündung in den ersten zwei Jahren einzudämmen. Gelänge das nicht, sei die Krankheit schwer einzufangen. Als neues diagnostisches Verfahren wies er auf den Rheumascan hin.

Oft falsch würde die PsA an den Achilles-Sehnen und dem Fußmuskel (Enthesitis) und an den Fingern bzw. Weichteilen (Daktylitis) diagnostiziert werden, so Professor Prinz.

Neuigkeiten

Öfters wurde erwähnt, dass Dermatologen in schweren Fällen die Psoriasis mit Toctino® behandeln. Zugelassen ist dieses Retinoid für schwere Handekzeme, die nicht auf Kortison ansprechen. Es gehört zu den schweren Medikamenten mit vielen Nebenwirkungen, das relativ teuer ist.

Für Psoriasis werden demnächst neu zugelassen die Biologika: Cimzia® (Certolizumab) und Secukinumab. Bei der PsA deuten sich als zukünftige Medikamente Tofacitinib und Apremilast an.

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Bildquellen

  • Bauklötze: babimu/Fotolia.com
Über Rolf Blaga 115 Artikel
Rolf Blaga hat bis 2012 als Studienrat in Berlin am Oberstufenzentrum Gesundheit unterrichtet. Seit 1993 ist er aktiv in der Psoriasis-Selbsthilfe tätig, sowohl regional im Psoriasis Forum Berlin als auch überregional in der Psoriasis Selbsthilfe Arbeitsgemeinschaft.

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