Fast unbemerkt von der Öffentlichkeit haben es die Krankenkassen in Berlin mit einem Schiedsspruch durchgesetzt, dass ab 1. Juli 2011 die Vorgaben für die Arzneimittelverschreibungen verändert werden. Die Fachärzte sind sehr unterschiedlich davon betroffen. Bei den Hautärzten wurden die Durchschnittswerte um 16,8 Prozent gekürzt, für Rentner sogar um 35,4 Prozent. Die Rheumatologen dagegen dürfen auf den ersten Blick deutlich mehr verschreiben als bisher.

 

Die Krankenkassen argumentieren, die Richtwerte seien lediglich an die tatsächliche Entwicklung angepasst worden. Die Kassenärztliche Vereinigung Berlin (KVB) dagegen sagt voraus, dass zukünftig Kassen-Patienten nicht mehr verantwortungsvoll therapiert werden könnten. Sie befürchtet, dass die Ärzte selbst zur Kasse gebeten zu werden, wenn sie teure Medikamente verschreiben müssen. Wer in welchem Punkt Recht hat, ist nicht einfach nachzuvollziehen. Die Titelzeile der Berliner Morgenpost „Weniger Medikamente für Patienten“ bewirkt jedenfalls, dass die Betroffenen verzweifelt und empört reagieren. Bei soviel Ungereimtheiten muss diese Entscheidung noch einmal sachlich überprüft werden.

 

Gesetzliche Krankenkassen und KVB konnten sich monatelang nicht darüber einigen, für welchen Durchschnittsbetrag niedergelassene Ärzte Medikamente verschreiben dürfen („Arzneimittel-Richtgröße“). Deshalb entschied das Landes-Schiedsamt (§ 89 Sozialgesetzbuch V) am 22. Juni 2011 darüber.

Was bedeutet das für Psoriasis-Patienten?

Für Haut-Patienten in Berlin bedeutet die Regelung, dass der Dermatologe pro Patient und Quartal durchschnittlich statt bisher 31,94 € nur noch 26,59 € für Verschreibungen zur Verfügung hat. Rentnern stand bisher durchschnittlich 37,92 € zu; jetzt sind 24,48 €. Es gibt Bundesländer, in denen die Richtgrößen für Hautpatienten deutlich höher sind, aber auch welche, in denen sie etwas niedriger sind. Eine Tabelle finden Sie hier.

 

Nicht-verschreibungspflichtige Medikamente, die bei Kinder und Jugendlichen medizinisch notwendig sind, werden weiterhin von den Kassen bezahlt. Bisher blieben diese Verschreibungen bei der Arzneimittel-Richtgröße unberücksichtigt – wie „Praxisbesonderheiten“. Zukünftig fließen auch diese Rezepte in das Verschreibungs-Budget mit ein.

 

Wer mit einer Psoriasis Arthritis zum Hautarzt geht, kann weiterhin mit Biologika behandelt werden. Die werden aus dem Budget herausgerechnet. Beim Rheumatologen dagegen gilt die Psoriasis Arthritis als "Praxisbesonderheit". Die KVB verweist darauf, dass "Praxisbesonderheiten" nicht mehr in voller Höhe herausgerechnet werden, sondern nur noch der Betrag, der die durchschnittlichen Verordnungskosten der Ärzte einer Fachgruppe überschreitet. 

Die Entscheidung des Landes-Schiedsamts ist von den Ärzten heftig kritisiert worden. Die Vorsitzenden der KVB, Dr. Angelika Prehn, warnt, dass diese Beträge nicht mehr ausreichen würden, „die Berliner Patienten bedarfs- und leitliniengerecht zu behandeln.“ Ärzte würden sich genötigt fühlen, Medikamente deutlich zurückhaltender zu verschreiben. Der KVB geht davon aus, dass mindestens 15 Prozent der Ärzte durch die neuen Richtgrößen „in unmittelbare Regressgefahr“ geraten würden, d.h. einen Teil ihrer Verordnungen aus eigener Tasche bezahlen müssten.

 

Der Vorsitzende des Berliner Landesverbands des BVDD, Dr. Thomas Stavermann, weist darauf hin, dass nach neuesten Erkenntnissen viele Psoriatiker mit hochwirksamen Medikamenten behandelt werden müssen. Nur so könne man die teilweise lebensgefährlichen Begleiterkrankungen „in den Griff bekommen“. Stavermann fordert, dass die Entscheidung zurückgenommen wird. Die Berliner Patienten sollten weiterhin “uneingeschränkten Zugang zu modernen Therapieverfahren“ haben. Er appelliert an die Politiker, die Richtgrößenprüfung im aktuell geplanten „Versorgungsgesetz“ vollständig abzuschaffen. Stavermann fordert „intelligentere Prüfmethoden wie zum Beispiel Überprüfung der Indikation“.

 

In einer gemeinsamen Presse-Information der Berliner Krankenkassen vom 24.06.011 wird die Entscheidung des Landes-Schiedsamts verteidigt. Hauptargument: Die Arzneimittel-Richtgrößen mussten neu berechnet werden, weil sie nicht mehr die tatsächlichen Verordnungskosten abbilden würden. Kürzungen seien bei den Fachgruppen notwendig gewesen, bei denen die Preise für Medikamente, z.B. durch Rabattverträge oder Generika, gesenkt werden konnten. Anderen Fachgruppen, wie z. B. den Hautärzten, wird dagegen zugestanden, dass verordnete Medikamente noch Patentschutz hätten. Die ließen sich nicht durch patentfreie Arzneimittel („Generika“) ersetzen. „Hier ist es also nur sachgerecht und folgerichtig, dass für diese Arztgruppen die Richtgrößen künftig höher sind.“ Patienten, für die besonders teure Arzneimittel notwendig sind, dürfen Ärzte als „Praxisbesonderheiten“ geltend machen. „Diese Verordnungskosten [werden] auch bei einer extrem hohen Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts dem Arzt nicht zur Last gelegt“.

 

Aufgrund zahlreicher Presse-Anfragen (auch vom Psoriasis-Netz) gab es am 13.07.11 eine zweite Stellungnahme der Krankenkassen, in der sie ihre Position mit Zahlen belegen. Die Leiterin des vdek Berlin-Brandenburg, Gabriela Leyh, stellte darin die Verordnungs-Situation der Hautärzte völlig anders dar, als in der ersten Erklärung. Sie schreibt, dass „die Nettokosten je 1000 Versicherte im Vergleich der Jahre 2002 mit 2008 [...] um 8,9 Prozent“ gesunken sind. Ihre Pressesprecherin, Dorothee Binder-Pinkepank, erklärte das am Telefon so: Die Dermatologen hätten im Bezugsjahr 2009 weniger verschrieben, d.h. sind mit ihren Verordnungen unter den damals geltenden Richtgrößen geblieben. Die neue Richtgröße für 2011 sei zwar niedriger, als die Ausgaben in 2009. Da aber jeder Arzt die Richtgröße bis zu 25 Prozent überschreiten dürfe, könnten die Hautärzte tatsächlich immer noch mehr verschreiben, als sie es 2009 getan hätten.

 

Die Aussage der KVB, 15 Prozent der Berliner Ärzte müssten dadurch mit „Regress-Forderungen“ rechnen, wurde als nicht belegt zurückgewiesen. Von jeder Fachgruppe dürften stets nicht mehr als 5 Prozent wegen Auffälligkeiten geprüft werden.

 

Berlins langjährige und erfahrene Patientenbeauftragte, Karin Stötzner, warnt die Patienten davor, schon jetzt „wild Alarm zu schlagen“. Sie rät, „genau hinzuschauen, nachzufragen und um eine ausführliche und sachliche Begründung für das Verschreibungsverhalten nachsuchen. Erst wenn tatsächlich ‚falsche’ Behandlungen und Verschreibungspraktiken um sich greifen, dann kann man Alarm schlagen.“ Stötzner meint, es sei „dringend notwendig [...], dass besser begründet wird, warum dieses und jenes Medikament in dieser und jener Situation zum Einsatz kommen“ müsse. Die Kosten seien „eindeutig zu hoch und Falsch- und Fehlmedikation kann auch zu Schäden führen“. Es sei erklärlich, weshalb die Kassenärztliche Vereinigung „lieber den großen Spielraum für alles“ haben wolle und die Pharma-Industrie das unterstütze.

Es stimmt nicht, was die Berliner Krankenkassen in ihrer ersten offiziellen Verlautbarung behaupten. Die Richtgrößen bei Hautärzten sind künftig nicht höher, sondern wurden um über 5 Euro gegenüber 2010 gekürzt! In der zweiten Stellungnahme werden zuerst die tatsächlichen Verschreibungen von 2002 bis 2008 zugrundegelegt, dann aber in der beigefügten Tabelle nur die von 2009. Es wird ein Rückgang von 8,9 Prozent festgestellt. Tatsächlich kürzt man das Budget aber um 16,8 Prozent bzw. bei den Rentnern sogar um 35,4 Prozent. Der jetzt festgelegte Wert liegt fast 2,00 Euro unter dem, der in 2009 tatsächlich für Hautpatienten ausgegeben wurde. Das kann man doch nur verantworten, wenn die Medikamente auch für Hautkranke seit 2009 billiger geworden sind. Vielleicht stimmt das für einige Kortisoncremes und für den Wirkstoff Methotrexat. Aber das trifft weder auf „Fumaderm “ zu (Spitzenreiter der innerlichen Medikamente), noch auf das erfolgreiche Kopfpräparat „Xamiol“ (erst seit Mitte 2009 auf dem Markt).

 

Schon bisher wurden Patienten immer wieder die einfachsten Salben oder Cremes verweigert bzw. kleinere Tuben verschrieben. Die Hautärzte verwiesen darauf, dass ihr Medikamenten-Budget ausgeschöpft sei. Es ist für jeden Patienten deprimierend, wenn ihm Medikamente vorenthalten werden. Die wenigsten sind selbstbewusst genug, um sich dagegen zu wehren. Die Zahlen der Krankenkassen belegen, dass die Hautärzte in der Vergangenheit durchaus hätten mehr verschreiben können. Insofern ist der Rat, die Patienten sollten sich jetzt die Verschreibungen genau begründen lassen, für die meisten umsonst. Sie werden wie bisher auf das Budget verwiesen und trauen sich nicht, etwas dagegen einzuwenden.

 

Es gab in Berlin nach Aussagen der vdek-Pressesprecherin Binder-Pinkepank noch keinen einzigen Fall, in dem ein Dermatologe tatsächlich wegen zu hohen Verordnungskosten Geld hätte zahlen müssen („Regress“). Insofern ist der Hinweis der KVB und der Ärztevertreter auf solche "Strafzahlungen" rein theoretisch.

 

Völlig unberücksichtigt bleibt bei dieser Kürzung, dass sich z.B. bei der Psoriasis in den vergangenen sieben Jahren der Behandlungs-Standard von der äußerlichen hin zu den innerlichen entwickelt hat. Diese Medikamente sind deutlich wirkungsvoller als Salben, Cremes oder Lotionen. In mittleren oder schweren Fällen führen sie dazu, dass Menschen mit Psoriasis länger erscheinungsfrei bleiben. Sie verbessern vor allem die Lebens- (und Berufs-) Qualität von Hautkranken. Innerlich Medikamente kosten aber oft mehr. Es ist nicht möglich, wie bei Cremes und Salben üblich, die Dosierung zu senken, weil das Arzneimittel-Budget erschöpft ist. Es ist zu befürchten, dass diese Entwicklung jetzt wieder zurückgedreht wird.

 

Seit einigen Jahren ist wissenschaftlich nachgewiesen, dass Menschen mit Psoriasis ein höheres Risiko für schwere, teilweise lebensgefährliche Begleiterkrankungen haben. Dazu gehören, neben der Psoriasis Arthritis, Morbus Crohn, Herz-/ Kreislauf- und Gefäß-Erkrankungen, Fettleibigkeit, Diabetes, Bluthochdruck und Depressionen, aber auch chronische Lungenentzündungen, Osteoporose (Männer) und Hautkrebs (Plattenepithelkarzinom, Lymphom). Hautärzte werden geschult, alle diese Risiken zu erkennen und teilweise mitzubehandeln. Es bleibt unverständlich, weshalb unter diesen Umständen das Medikamenten-Budget für Hautkranke gesenkt und nicht angehoben wurde.

 

Entgegen der allgemeinen Annahme haben ältere Hautpatienten in 2009 für 2 Euro weniger Medikamente verschrieben bekommen, als jüngere. Da hätte man als kritischer Beobachter gerne gewusst, weshalb das so ist! Bislang standen den Dermatologen für Rentner 6 Euro mehr zur Verfügung als für Mitglieder, die noch nicht im Rentenalter sind. Erfahrungsgemäß sind ältere Menschen öfters und länger krank. Mit zunehmendem Alter ist die Psoriasis hartnäckiger, d.h. sie geht nicht mehr so schnell zurück. Zum einen hat sich der Körper an Wirkstoffe gewöhnt. Jeder Dermatologe kennt diese „aus-therapierten“ Patienten. Senioren gehen nicht mehr so viel an die Sonne oder haben schon Lichtschäden. Außerdem fällt es den älteren Psoriatikern schwerer, ihre Hautkrankheit äußerlich zu behandeln. Wer nicht mehr so gelenkig ist, kommt nicht mehr an alle Stellen, um sich einzucremen. Alles das erfordert mehr innerliche Medikamente. Begleit-Erkrankungen brechen meist erst nach Jahren aus, d.h. mit zunehmendem Alter. Deshalb erscheint es medizinisch unerklärlich, dass die Arzneimittel-Richtgröße für Ältere niedriger angesetzt worden ist, als für Jüngere.

 

Schließlich die extrem teuren Biologika: Dr. Thomas Stavermann (BVDD) sagt deutlich: "Hautärzte haben weiter ab 1. Fall frei (Anlage 2 Abs. 3 Nummer 12), wenn Biologicals als Immunsuppression angesehen werden können". Auch die Krankenkassen dagegen weisen darauf hin, dass der Arzt nichts aus der eigenen Tasche bezahlen müsse, wenn er notwendigerweise extrem teure Medikamente verschreibe. Gleichzeitig sind aber die Regeln für die "Praxisbesonderheiten" verändert worden. Danach darf der Arzt nur soviel davon verschreiben, wie im Durchschnitt seine Fachkollegen auch. Bis dieser Unterschied überall verstanden sind, werden sich auch viele Dermatologen sicherheitshalber zurückhalten, d.h. Biologika absetzen oder nicht neu verschreiben. 

 

Selbst die Neuregelung für Kinder und Jugendliche betrifft uns. Das Arzneimittel-Budget des Hautarztes ist natürlich eher erschöpft, wenn die Verschreibungen für unter 18-Jährige mit eingerechnet werden. Eltern, die ihr Kind erst einmal mit leichten Wirkstoffen (Mahonia aquifolium, Teer, Hydrocortison) behandeln wollen, müssen damit rechnen, dass der Arzt sie auf sein enges Medikamenten-Budget verweist. Dann müssen sie es privat bezahlen.

Die neuen „Arzneimittel-Richtgrößen“ für Hautärzte sind unseres Erachtens nicht medizinisch, sondern nur statistisch begründet. Schon in der Vergangenheit haben sich Dermatologen geweigert, Medikamente zu verschreiben. Stets mit dem Hinweis, das Arzneimittel-Budget sei erschöpft. Jetzt werden Ärzte aus Angst vor unbequemen Überprüfungen noch zurückhaltender verschreiben.

 

Politisch ist eindeutig auf Kosten der Patienten entschieden worden. Selbstverständlich müssen die Krankenkassen ihre Ausgaben begrenzen – aber sachlich begründet und für Außenstehende nachvollziehbar - und nicht durch Zahlentricks. Während die Ausgaben für Medikamente innerhalb der Patientengruppen lediglich umverteilt werden, hat z.B. die Ärzteschaft in 2011 insgesamt 1 Mrd. Euro zusätzlich in ihren Honorartopf bekommen.

 

Es ist sicherlich wahr, dass es immer noch Ärzte gibt, die zu großzügig verschreiben. Ob die Hautärzte dazu gehören, kann erfahrungsgemäß bezweifelt werden. Aber Hautpatienten werden zukünftig teurer. Der Therapie-Standard für Psoriasis-Patienten entwickelt sich immer mehr hin zu innerlichen (meist teueren) Medikamenten. Wer so behandelt wird, ist auch seltener arbeitsunfähig. Sicherlich hat die Pharmaindustrie diesen Trend mit allen Mitteln gefördert. Aber er ist wissenschaftlich abgesichert.

 

Die Forderung, dass Ärzte „uneingeschränkt“ jede moderne Therapie anwenden können sollten, ist missverständlich. Als Patienten wollen wir „leitliniengerecht“ behandelt werden, d.h. so wie es die Dermatologen aus Wissenschaft und Praxis erarbeitet haben. Unabhängig von den Begehrlichkeiten der Pharmaindustrie.

 

Die Krankenkassen haben in ihrer Presse-Information vom 13.07.11 angeboten, mit den ärztlichen Fachverbänden noch einmal über die neuen Arzneimittel-Richtgrößen zu sprechen. Das sollte auf jeden Fall angenommen werden. Auch jeweilige Patientenvertreter könnten dazu eingeladen werden.

 

Die Kassenärztliche Vereinigung Berlin sollte prüfen, ob sie gegen die Entscheidung des Landes-Schiedsamts klagt. Mit medizinischen Begründungen müsste es sicherlich möglich sein, einzelne Festlegungen zu korrigieren.

 

Die Senatsverwaltung für Gesundheit ist die Aufsichtsbehörde für das Landes-Schiedsamt. Hier sollte im Interesse der Berliner Kassenpatienten und Wähler geprüft werden, ob nach § 89 SGB V, Abs.5 die neuen Arzneimittel-Richtgrößen sachlich und formal richtig zustande gekommen sind.

 

Weitere Berichte:

Der Tagesspiegel, 14.07.11 "Ärzte warnen vor Mangel an Medikamenten"

tv.berlin, 15.07.11 "Ärzte leiden unter Sparprogramm"

Berliner Zeitung, 15.07.11 "Lieber mit der Wämerflasche ins Bett"

Rolf Blaga (Psoriasis Forum Berlin)

 

 

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