Therapeutenhopping oder Therapiekonzepte

Klinische Interdisziplinarität bei chronischen Hautkrankheiten

K. Seubert, R. Yaguboglu, U. Amon

 

Warum fühlen sich viele Patienten trotz unserer intensiven Bemühungen bei chronischen Krankheiten unterversorgt und unzureichend therapiert? Warum gibt es häufig das berüchtigte "Therapeutenhopping" unter Inanspruchnahme aller denkbaren medizinischen Fachrichtungen und anderer Behandler, wie Psychologen, Ökotrophologen, aber auch Heilpraktiker? Am Beispiel der Atopischen Dermatitis zeigen wir, dass nicht allein eine interdisziplinäre ärztliche Diagnostik und Therapie, sondern zusätzlich psychologische, ökotrophologische und weitere Fachkompetenzen notwendig sind, um ein Krankheitsbild gut zu behandeln.

Eine chronische Hautkrankheit, die ausschließlich das äußere Integument betrifft, gibt es kaum. Diese Aussage wird durch die Wissenschaft und die praktische Erfahrung bestätigt. Betrachtet man beispielsweise die atopische Dermatitis, so ist die Haut eines von mehreren möglichen Manifestationsorganen der komplexen genetisch bedingten atopischen Diathese [1–5]. Häufig finden sich gleichzeitig – oder im Wechsel – Erkrankungen, wie allergische Rhinokonjunktivitis, Asthma bronchiale oder Nahrungsmittelallergien [3, 5].

Der quälende Juckreiz, die kosmetische Entstellung, aber auch Erscheinungen, wie intestinale Symptomatik und Atemnot, verbunden mit Angst, verändern das Verhalten der Patienten und wirken so destruktiv auf soziale Beziehungen. Viele Patienten entwickeln Verhaltensweisen, die den Krankheitsprozeß langfristig aggravieren. Oft wird eine chronische Krankheit zum Lebensmittelpunkt einer sozialen Gemeinschaft. Die Krankheitssymptome steuern nicht nur das Verhalten des Patienten, sondern auch das der Mitbewohner und anderer Kontaktpersonen, beispielsweise der betreuenden Ärzte. Darüber hinaus werden eigene Interessen und die der Mitbewohner der krankheitsbezogenen Planung von Tagesablauf, Urlaub und Investitionen geopfert.

Gleichberechtigte Zusammenarbeit

Aus der geschilderten Situation, zu der jeder Arzt mühelos Beispiele aufzählen kann, ergibt sich, daß eine einzige therapeutische Disziplin häufig nicht in der Lage ist, eine vollständige, alle Manifestationsformen der Atopie umfassende, Behandlung zu gewährleisten. Selektiv somatisch bzw. ausschließlich psychologisch ausgerichtete Therapiekonzepte behandeln lediglich Teilaspekte der Krankheit und werden deshalb von den Patienten als unbefriedigend empfunden. Häufig werden alternative Behandlungsformen als umfassende, das gesamte Krankheitsgeschehen berücksichtigende Therapie angeboten, ohne diesem Anspruch gerecht werden zu können. Das Ergebnis ist häufig Enttäuschung und Ratlosigkeit, was die Patienten suspekten Anbietern in die Arme treibt.

Um einen Ausweg aus diesem Dilemma zu finden, wurde in der PsoriSol-Klinik für Dermatologie und Allergologie das Konzept der Verhaltensmedizin etabliert – ein Konzept mit multikausalem Verständnis von Krankheit, das auf streng naturwissenschaftlicher Basis beruht. Ziel ist, längerfristig mehr Gesundheit zu erzeugen. Therapie bedeutet das Zusammenfügen der getrennten Dimensionen medizinischen Handelns (Diagnose, Therapie, Betreuung, Ernährungs- und Wohnumfeldberatung) durch das vernetzte und prozeßorientierte Zusammenwirken von Dermatologen, Allergologen, Pädiatern, Allgemeinmedizinern, Pharmazeuten, Ökotrophologen, Psychologen, Physio- und Beschäftigungstherapeuten, Krankenpflegeteam und Kinderpflegerinnen.

In diesem interdisziplinär organisierten Behandlungsverfahren muß das Versorgungsangebot viele Ebenen umfassen und dessen Qualität nachvollziehbar und vergleichbar sein (Tab. 1). Dieser Anspruch wird unserer Ansicht nach am besten durch TQM (Total Quality Management = Umfassendes Qualtätsmanagement) erfüllt [8–13].

Der Patient ist Mittelpunkt

Alle wichtigen Therapieentscheidungen werden gemeinsam mit dem Patienten getroffen, um ihn in die Verantwortung für das therapeutische Procedere einzubeziehen. Damit wird verhindert, daß chronisch erkrankte Patienten ihre Lage passiv und schicksalsergeben erleiden. Ziel ist, die Patientenkompetenzen so weit zu verbessern, daß aus dem passiv duldenden ein aktiv handelnder Patient resultiert. Um die Kompetenzen im Umgang mit ihrer Erkrankung und bezüglich der Auswirkungen im sozialen Umfeld zu stärken, werden für die Patienten zahlreiche handlungsbezogene Schulungen und Trainings durchgeführt (Tab. 2). Dort lernen die Patienten auch pathophysiologische Zusammenhänge kennen. Der Schwerpunkt der edukatorischen Maßnahmen liegt jedoch bei der Anleitung zum Umgang mit der Erkrankung im Alltag: beispielsweise stadiengerechte Auswahl von Externa, richtige Applikation von Medikamenten oder Verfahren, ein verdächtiges Nahrungsmittel als relevantes Nahrungsmittelallergen zu identifizieren. Darüber hinaus lernen die Patienten, wie sie Konfliktsituationen bewältigen, wie sie ihre Erregung auf ein situativ adäquates Niveau bringen, oder welche Umwelteinflüsse für die eigene Krankheit relevant sind und welche Bedeutung sie hierbei besitzen. Bei Fitnesstraining, Basteln und Malen, bei Kanu- oder Radfahren wird das krankheitszentrierte Denken auf Möglichkeiten gelenkt, die geeignet sind, trotz der Krankheit ein zufriedenes und abwechslungsreiches Leben zu führen und auf Dauer die Lebensqualität zu steigern.

Auch der Arbeitsplatz ist Gegenstand kritischer Betrachtung. Dies bezieht wiederum viele Aspekte, wie Hautbelastung, aber auch psychische und soziale Verursachungs- und Störfaktoren und deren Beseitigung mit ein: Allergiediagnostik, arbeitsmedizinische und psychologische sowie ggf. berufsgenossenschaftliche Beratung meist unter Einbeziehung poststationärer Therapeuten sind einige Bausteine im Umgang mit arbeitsplatzbedingten Hautproblemen.

Effekte des Qualitätsmanagements

Ein umfassendes Qualitätsmanagement sollte neben der regelmäßigen Erfassung der Patientenzufriedenheit (z.B. zentral koordiniertes Beschwerdemanagement mit Auswertung und Umsetzung von Verbesserungsvorschlägen, bzw. Kritik der Patienten, offene Patientenforen während des stationären Aufenthaltes, schriftliche Befragungen zur Bewertung des Therapieerfolges und der einzelnen Therapiebausteine bei Entlassung, Lebensqualitätsfragebogen bei Aufnahme, bei und sechs Monate nach Entlassung [4, 10, 13]) selbstverständlich Elemente der medizinischen Qualitätssicherung berücksichtigen.

Bei chronischen Hauterkrankungen sollten international anerkannte Krankheitsaktivitätsscores verwendet und bei stationärer Aufnahme sowie Entlassung erhoben werden. Als Beispiel sind in Abbildung 1 die durchschnittlichen Daten des SCORAD-Index bei stationären 579 Patienten mit atopischer Dermatitis bei Aufnahme und Entlassung wiedergegeben. Der SCORAD-Index ist ein international empfohlener Aktivitätsscore für die Ausprägung der atopischen Dermatitis, welcher objektive und subjektive Parameter kombiniert [15]. Im klinischen Alltag lassen sich solche Scores auch für Patienten mit Psoriasis, Handekzemen, Urtikaria, Lichen ruber und andere Krankheiten anwenden. Die jeweilige individuelle Verbesserung wird in den Arztbrief eingefügt und regelmäßig in Form eines Qualitätsberichts den Kostenträgern zur Verfügung gestellt.

Der Einsatz verschiedener moderner interdisziplinärer Therapiemaßnahmen und die verbesserte Kundenorientierung ermöglichten, den durchschnittlichen Verbrauch an externen Glukokortikosteroiden von ca. 400 Triamcinolonäquivalenten im Jahr 1995 auf etwa 160 Triamcinolonäquivalente im Jahr 1996 (bezogen auf 1.800 Patienten) bei vergleichbarer Diagnosestatistik zu reduzieren.

Wichtiger denn je – Kompetenz des ambulant tätigen Arztes

Für das häusliche Umfeld wird von uns rechtzeitig die ambulante Therapiefortführung vorbereitet. Beispielsweise wird, falls allergologisch relevant, bereits während des stationären Aufenthalts bei Patienten mit atopischer Dermatitis die Sanierung durch die Versorgung mit milbendichten Bettbezügen eingeleitet oder auch veranlaßt, daß bei Asthmatikern ein Inhalationsgerät nach der stationären Entlassung bereitsteht. Je chronischer eine Krankheit verläuft, umso notwendiger sind gute Kenntnisse des Patienten über sein Leiden und umso wichtiger wird eine optimale Zusammenarbeit mit den Haus- und Hautärzten. Hierfür ist die Optimierung der Informationswege notwendig. Es sollte stets versucht werden, dem Patienten den fertigen Arztbrief mitzugeben. Sollte dies ausnahmsweise nicht der Fall sein, beispielsweise, weil eine abschließende Beurteilung von noch ausstehenden Befunden abhängt, bringt der Patient seinem Arzt einen vorläufigen Brief mit, der alle notwendigen Informationen enthält, um eine lückenlose poststationäre Therapie zu ermöglichen.

Um die niedergelassenen Kollegen über neue diagnostische und therapeutische Erkenntnisse und deren Konsequenzen für die tägliche Arbeit zeitnah informiert zu halten, bedient sich die PsoriSol-Klinik für Dermatologie und Allergologie nicht nur der klassischen Methoden, wie Fortbildungsnachmittagen und Symposien, oder eines Bulletins, das vierteljährlich erscheint, sondern auch des Internets. Dort wurde unter der Adresse www.psorisol.de eine Informationsebene geschaffen, die auch eine Kontaktaufnahme über E-Mail ermöglicht.

Fazit

Mit chronischen Hautkrankheiten treten häufig weitere Störungen auf, die eine gleichzeitige Zusammenarbeit mit anderen Fachgebieten erfordern. Über die interdisziplinäre ärztliche Diagnostik und Therapie hinaus sind psychologische, ökotrophologische und weitere Fachkompetenzen notwendig, um das Krankheitsbild gut zu behandeln. Zur Erzielung von Langzeiteffekten sind die Therapiemaßnahmen in der Interaktion mit dem ambulanten Bereich zu optimieren. Hierfür müssen Patientenkompetenzen trainiert und dann die therapeutische Verantwortung weitestgehend an den Patienten übergeben werden. Durch Qualtätsmanagement werden Therapiemaßnahmen optimiert und durch Weitergabe der Behandlungsergebnisse an einweisende Ärzte und Kostenträger vergleichbar gemacht.

Literatur

  • Amon U: Immunpathologie der atopischen Dermatitis. Dtsch Med Wschr 116 (1991) 102–107
  • Amon U, Vollrath I: Sind Mastzellen und basophile Leukozyten bedeutende Effektorzellen für die Pathogenese der atopischen Dermatitis? In: Jorde W (Hrsg.), Mönchengladbacher Allergie-Seminar, Dustri Verlag, Deisenhofen, Band 9 (1996) 24–37
  • Amon U, Yaguboglu R, Menne A, Vollrath I: Neurodermitis – eine Herausforderung für Arzt und Patient. Derm 3 (1997) 32–37
  • Amon U, Yaguboglu R, Bangha E, Fritze B: Neurodermitis, Bioresonanz und Steroidphobie – die Crux des Dermatologen? Dtsch Dermatol (eingereicht)
  • Ruzicka T, Ring J, Przybilla B (Hrsg.): Handbook of Atopic Eczema. Springer, Berlin, 1991
  • Bundesärztekammer (Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Ärztekammern): Leitfaden Qualitätsmanagement im deutschen Krankenhaus. W. Zuckschwerdt Verlag, München, 1997
  • Pinter E, Vitt KD: Umfassendes Qualitätsmanagement für das Krankenhaus. Perspektiven und Beispiele. Pmi Verlagsgruppe, Frankfurt a.M., 1996
  • Amon U, Bangha E, Yaguboglu R, Wagner I: Total Quality Management: Ein zukunftsorientiertes Modell für die stationäre Patientenversorgung. Dtsch Med Wschr (eingereicht)
  • Bangha E, Yaguboglu R, Fritze B, Amon U: Total Quality Management in der Dermatologie: 1. Die Implementierungsphase. Hautarzt (eingereicht)
  • Amon U, Wenzel K, Stoll R, Fritze B, Schümann J, Bangha E, Yaguboglu R: Total Quality Management in der Dermatologie: 2. Qualitätssicherung als obligater Bestandteil der Erfolgskontrolle bei chronisch entzündlichen Hautkrankheiten. Akt Dermatol (eingereicht)
  • Amon U, Yaguboglu R, Bangha E, Fritze B, Seubert K: Total Quality Management in der Dermatologie: 3. Verlaufsscore bei chronischer Urtikaria als Bestandteil der Qualitätssicherung und Evaluation der Patientenzufriedenheit Derm (eingereicht)
  • Spörkel H, Birner U, Frommelt B, John TP (Hrsg.): Total Quality Management: Forde-rungen an Gesundheitseinrichtungen. Quintessenz Verlag, Berlin, 1995
  • European Task Force of Atopic Dermatitis: Severity scoring of atopic dermatitis: The SCORAD index. Dermatology 186 (1993) 23–31

Dr. med. Klaus Seubert Interdisziplinäres Therapiezentrum PsoriSol

Klinik für Dermatologie und Allergologie Mühlstraße 31 91217 Hersbruck

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