Der Weg zu einer Reha-Maßnahme

Akten

„Ach, ich bekomm‘ ja doch keine Reha.“

„Ach, ich hab‘ bestimmt viel zu wenig Stellen.“

„Ach, ich war noch nie bei sowas.“

„Ich fürchte, ich verliere dann meinen Job.“

„So ein Antrag wird bestimmt sowieso abgelehnt.“

Selbst dringende Reha-Maßnahmen werden oft erst gar nicht in Anspruch genommen, weil neben dem Mut auch das Wissen fehlt, wie man zu einer Reha kommt.

„Zur Resignation gibt es keinen Grund“, erklären die Chefs und Mitarbeiter der Tomesa-Klinik. „Statistiken zeigen, dass nach einem eingelegten Widerspruch über 70 Prozent der zunächst abgelehnten Anträge doch noch genehmigt werden“, wissen sie. Weitere positive Nachricht: Künftig kann jeder Versicherte selbst entscheiden, wo er seine genehmigte Rehabilitationsmaßnahme antreten will, denn es muss keine Vertragseinrichtung der jeweiligen Krankenkasse mehr sein. Aber: Ist die gewählte Klinik teurer als die Vertragseinrichtung, muss der Versicherte die Mehrkosten tragen.

Die Tomesa-Fachklinik hat wichtige Informationen für die erfolgreiche Antragstellung einer Reha-Maßnahme zusammengestellt. Sie gelten für jede Reha-Klinik.

Der Reha-Antrag

Der grobe Fahrplan:

  1. Antrag von der Krankenkasse holen
  2. Vom Hautarzt ein Gutachten einholen
  3. Antrag bei der Krankenkasse abgeben

In der Einweisung zur Rehabilitation sollten beschrieben werden:

  • die konkrete Erkrankung
  • der Verlauf und die Schwere

Außerdem sollte dringend begründet werden, warum eine ambulante Behandlung nicht mehr ausreicht und eine stationäre Behandlung notwendig ist. Das können Argumente sein wie

  • schwere Verlaufsformen
  • ambulant nicht verbesserbar
  • Verschlechterung trotz ambulanter Behandlung
  • Ausschöpfung aller ambulanten Möglichkeiten
  • massive Beschwerden

Wenn die Krankenkasse den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) einschaltet, bedeutet das noch lange nicht das Aus. Keine Angst! Man kann sich nämlich vorbereiten, indem man sich mit seinem Arzt bespricht. Wer zu aufgeregt ist, kann die Antworten mitschreiben und vor dem Besuch beim MDK „auswendig lernen“.

Der MDK fragt gern:

  • Warum oder wegen welcher Beschwerden wird die Reha-Maßnahme beantragt?
  • Welche Therapien wurden wegen der Erkrankung in den letzten 12 Monaten durchgeführt?
  • Welche Beschwerdeminderung wurde durch die Behandlungsmaßnahme vor Ort erreicht?
  • Was wurde sonst noch unternommen?
  • Wer hat zu einer Rehabilitationsmaßnahme geraten?

Begriffe, die erwähnt sein sollten

Fehlen bestimmte Begriffe, lehnen Krankenkassen die Übernahme der Kosten gern ab. Merke: Wichtig sind die Reha-Ziele. Erwartet werden folgende (Krankheits-)umstände – die für eine stationäre Rehabilitation sprechen:

  • Beseitigung oder Minderung von Störungen einzelner Fähigkeiten und sozialer Beeinträchtigung als Folge einer Krankheit und auf Wiedereingliederung in das Erwerbsleben.
  • Trotz regelmäßiger medizinischer Betreuung mit differenzierter Therapie weiterhin ein ausgeprägter Krankheitsbefund.
  • Der für die notwendige externe Mehrfachtherapie benötigte erhebliche Zeitaufwand ist vom Patienten ambulant nicht zu leisten.
  • Nichtansprechen auf die übliche lokale Therapie und zusätzlich beruflichen Belastungen mit erheblicher Gefährdung und Minderung der Leistungsfähigkeit.
  • Chronisch-rezidivierende Verlaufsform der Erkrankung mit kürzeren symptomfreien Intervallen.

Trifft Folgendes zu, kann ebenfalls ein Reha-Bedarf deutlicher werden:

  • Der Versicherte war in den letzten zwei Jahren wegen derselben Krankheit bereits mehrfach arbeitsunfähig erkrankt.
  • Der Versicherte war in den letzten zwei Jahren wegen derselben Krankheit länger als 42 Tage durchgehend arbeitsunfähig erkrankt.
  • Der Versicherte wurde in den letzten zwei Jahren wegen derselben Krankheit stationär in einem Krankenhaus behandelt.
  • Der Versicherte hat in den letzten vier Jahren wegen derselben Krankheit bereits eine medizinische Reha-Leistung in Anspruch genommen.
  • Die Behandlungsmöglichkeiten vor Ort für die der Arbeitsunfähigkeit zugrunde liegenden Erkrankung sind ausgeschöpft.
  • Die Arbeitsunfähigkeit ist auf die besondere mit der ausgeübten Tätigkeit verbundene körperliche Beanspruchung zurück zu führen. Hierzu zählen beispielsweise belastende Umgebungseinflüsse, belastende Körperhaltungen (Haltearbeit, Zwangsarbeit), Heben und Tragen von schweren Lasten, Schicht- und Akkordarbeit.

Wenn eine Ablehnung kommt

Häufig ist es sinnvoll, bei Ablehnung Widerspruch einzulegen. Viele Anträge werden erst einmal abgelehnt. Erst nach Widerspruch gegen die Ablehnung kann es dann zu einer Genehmigung kommen.

Zuzahlungen für Patienten der Gesetzlichen Krankenversicherung

Der Zuzahlungsbetrag beträgt bei einer Reha 10 Euro pro Tag. Bei einer stationären Rehabilitation gelten die selbst zu zahlenden 10 Euro pro Kalendertag für maximal 28 Tage.

Als Belastungsgrenze (Härtefallregelung) gelten hierbei maximal zwei Prozent der Bruttoeinnahmen eines Versicherten (bei Sozialhilfeempfängern gilt der Regelsatz des Haushaltsvorstandes), bei chronisch Kranken liegt die Grenze bei ein Prozent (Chronikerregelung).

Das ist die Tomesa-Klinik

Die TOMESA-Fachklinik in Bad Salzschlirf nahe Fulda ist eine Spezialklinik und behandelt seit 25 Jahren Patienten mit Haut- und Gelenkerkrankungen. Sie ist erfahrener Vertragspartner von mehreren Krankenkassen, unter anderem auch der AOK. 1982 entstand die TOMESA-Fachklinik (TOMESA steht für Totes Meer Salz). Die Nachbildung der Wasser- und Lichtverhältnisse des Toten Meeres ermöglicht die schonende und zugleich hochwirksame Heilbehandlung von Hauterkrankungen.

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