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Naddl

Hallo Leute,

seit c. a. 2 Jahren ist die Psoriasis bei mir ausgebrochen. Ich war schon in Kur etc. Nun habe ich schon seit einigen Wochen stechende Schmerzen im Grundgelenk meines Mitteilfingers. Außerdem habe ich immer und immer wieder Sehnenscheidenentzündungen. Ich habe Angst das die Arthritis jetzt auch noch dazu kommt. Wie fühlen sich eure Schmerzen an?

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Supermom

Klingt genau nach PSA.

Du Arme, dir kann ein einzelnes Gelenk weh tun, dir kann alles weh tun, dick, geschwollen, rot und heiß oder ohne Veränderung, die Sehnen, die Nerven, die Knochen ... die PSA lässt sich ungern in die Karten gucken!

Und es kann "zum Aushalten sein" und es kann so weh tun, dass du bewegungsunfähig bist. Versuch es abklären zu lassen, aber auch das ist nicht leicht.

Aber da du PSO hast ist es fast naheliegend.

Wünsch dir alles Gute und bald wieder Schmerzfreiheit! :daumenhoch:

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Naddl

Danke für deine Antwort. Ich werde mir mal einen Termin bei meinem Arzt geben lassen.

Danke ich wünsche dir auch alles gute :-)

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Naddl

War gestern beim Hautarzt, nun hat er mich zum Rheumatologen überwiesen. Welche Untersuchungen werden da eigentlich gemacht? also wie kann sowas festgestellt werden?

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finn

hallo ,

ich weiss nicht, ob das bei jedem rheumatologen gleich aböäuft. bisher war ich bei zwei verschiedenen.

eigentlich haben beide blut abgenommen und meine gelenke nach schwellungen abgesucht. das wars aber dann auch schon.

lg dir

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finn

mir selber kommt das immer ein wenig dünn vor wenn ich ehrlich bin.......hab aber keinen vergleich. noch nicht. aber in zwei wochen test ich noch nen anderen rheutmatologen. er heisst jacobi und ist aus süddeutschland, kennt den wer?

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Supermom

Meine Rheumatologin geht mit mir die Blutwerte durch, schaut sich alles an, was ich ihr vor die Nase halte, stellt fest, das und das wäre mit einem gesunden Gelenk möglich und das nicht, sieht schmerzhaft aus .... und fragt dann: Wie kann ich ihnen helfen?" :D

Aber am Ende findet sich immer der Versuch, meine Lage irgendwie zu verbessern .... aber schööööön langsam, schließlich muss ja die Krankenkassse immer erst einmal alles durch winken. :daumenhoch:

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Bibi

hallo, Naddl -

jeder Mensch ist mit Schmerzempfindungen unterschiedlich - der eine schneidet sich in den Finger und meint, ihm fällt fast die Hand ab - der andere klebt sich ein Pflaster drauf und sagt sich, das ist nicht schlimm.

Ich habe auch eine lange Odyse hinter mir, ihr lieben - mir hilft Humira sehr gut - das bekomme ich seit drei Jahren - habe aber auch fast dreissig Jahre dafür gebraucht -

Es war ein langer Weg, das Biologics zu bekommen - aber meine Ärzte und meine Krankenkasse machen mit - ich bin seitdem fast erscheinungsfrei -

macht euch auf den Weg, ihr lieben -

wie heisst es in einem Sprichwort - der steinigste Weg führt zum Erfolg - oder so ähnlich -

nette Grüsse sendet - Bibi -

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Supermom

Hey Bibi,

genauso, wir rollen gerade Steine aus dem Weg, wenn alles klappt bekomme ich im Februar ein Biologic und es gibt Momente da freu ich mich fast drauf! :D

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Saltkrokan

Hallo Zusammen,

möchte mich hier kurz einklinken.....

Barbaramar, Du schreibst, jetzt "testest" Du den nächsten Rheumatologen. Was war mit den beiden Vorigen ??? Wa haben Deine Laborergenisse ergeben die dort gemacht wurden? Was kam dabei heraus? Was meint Dein Hausarzt, de wahrscheinlich Deine Überweisungen ausstellt. zu Deinen Ergebnissen?

Schreib doch hier mal was dazu, wenn zwei Rheumatoogen sich gleichzeitig irren.........Dass Du einen weiteren aufsuchen musst.....

Alles Gute

Saltkrokan

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Nickiii

Hallöchen..bei mir kam die Psoriasis mit Anfang 20. Ich hatte Hautbefunde hauptsächlich am Kopf,später gesellten sich Gesicht, Pofalte und ein Stück auf der Wirbelsäule hinzu. Schmerzen hatte ich immer in den ISG, oder im Knie. Die Knie waren ab und an mal angeschwollen oder ich bekam eine Sehnenscheidentzündung, aber ich habe diesbezüglich nie einen Zusammenhang zur Haut gesehen. Meine damaligen Hautärzte auch nicht. Es war ein ewiges Auf und Ab. Erst vor zwei Jahren, als meine Hände und Füsse morgens steif waren und ich unerträgliche Schmerzen bekam, schickte mich meine Ärztin zum Rheumatologen. In dieser Zeit röntge auch meine damalige Orthopädin meine Hände und Füsse. Darauf worden dann Läsionen an den Fingern entdeckt. Sie stellte im Zusammenhang mit dem Hautbefund die Diagnose Psoriasis Arthritis. Mein Rheumatologe nahm Blut ab und stellte fest, das der HLA-B 27 negativ war, ich allerdings eine positive Serologie hatte. Somit stand die Diagnose fest.

Bei Nachfolgeuntersuchungen wurde nur Blut abgenommen. Auf meine Probleme wurde wenig bis gar nicht eingegangen. Letztendlich war und ist mein Arzt verstimmt, weil er MTX nicht geben kann. Ich habe rezidivierende Infekte, die es nicht möglich machen, MTX zu nehmen. Die Gefahr einer Superinfektion wäre zu hoch.

Also darf ich Voltaren resinat nehmen, was mir wiederum tierisch auf den Magen geht.

Mir hilft Wärme, ich bin mit meiner Wärmflasche schon fast symbiotisch verbunden :-) . Allerdings ist das auch nicht das Non Plus Ultra.

Ich hoffe, dass für dich bald eine richtige Behandlung in Betracht gezogen werden kann und du an einen guten Arzt gerätst.

GLG

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Saltkrokan

Hallo Nickiii,

warum verstimmt es Deinen Arzt wenn er Dir MTX nicht verordnen kann? Es gibt nunmal Patienten für die ist MTX nicht geeignet. Ich habe es auch 2 Jahre mit positiver Wirkung für meine Gelenke eingenommen aber aufgrund der Nebenwirkungen (Infekte, Müdigkeit) absetzen müssen.

Trotzdem gibt es zahlreiche andere Medikamente gegen die PSA die Dein Arzt verordnen könnte um auch die Entzündungen aufzuhalten, was ja der positive Nutzen beim MTX ist.

Vielleicht fragst Du nochmal gezielt danach. Ich gehe mal davon aus dass Du einen Magenschutz zum Voltaren hinzubekommst?

Voltaren resinat ist noch das mit am Besten vertäglichste Mittel unter den Voltaren-Präparaten, ich habe es auch 2 Jahre zum MTX genommen.

Alles Gute wünscht

Saltkrokan

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finn

@ saltkrokan......

nein ich teste hier nicht alles rheumatologen durch bis die sagen was ich hören will. aber so kam das grad rüber, seh ich ein ;)

ich bin einfach ein wenig unsicher und auch ein wenig hilflos, ratlos.

der erste rheumatologe, bei dem ich war, da war ich eigentlich nur aus der not raus und weil ich schmerzen hab. da wurde der postitive hlab 27 festgestellt und diverse andere gelenkschwellungen sowie die hypermobilität.

eine woche später hatte ich dann den termin bei meiner eigentlichen rheumatologin, da gins mir dann schon besser. sie hat mir blut abgenommen, das aber nie wirklich besprochen wurde, hat meine finger und zehengelenke abgetastet und "aller wahrscheinlichkeit PSA" diagnostiziert.

ende november steht aber in der diagnose "nur" BWS syndrom und PSO sowie polyarthralgien bei pos. hlab 27 und keine synov tastbaren schwellungen. ich fühl mich jetzt ein wenig wie ein hypochondrischer simulant, der sich seine schmerzen eh nur einbildet. deswegen wollte ich eine dritte, naja eigentlich erst zweite meinung haben. einfach für mich. ich weiss eigentlich noch immer nicht, wo ich steh

mein ortopäde dagegen zweifelt die diagnose PSA in keinster weise an. er " sieht" entzündungen in den sehnenansätzen, meinte, dass meine immerhin 8 beginenden schnapfinger ganz typisch seien. meine schmerzende hüfte sei ein entzündeter schleimbeutel, mein hallux eigentlich kein hallux sondern einfach eine entzündung in den "weichteilen" im grosszehengrundgelenk ( oder so ähnlich). am daumen hat er einerseits an beiden fingern fortgeschrittene karpaltunnel in verdacht, da ich schon muskelrückbildungen hab. das wir im januar beim neurologen abgeklärt. falls da nichts rauskommt kann er jetzt schon sagen, dass es von der nerveneinquetschung durch die entzündungen kommt. im daumen meinte er auch, dass da mehrerer sachen zusammenspielen., es seien auch noch kapselprobleme und seheneansätze seien entzunden. grössere baustelle. aber wie gesagt,falls ich also den eindruckmach, ich renn hier von arzt zu arzt.......jein, eigentlich nur, weil ich mal was schwarz auf weiss haben will.....

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Saltkrokan

Hallo Barbaramar,

da gebe ich Dir absolut recht. Ich wollte Dir nicht unterstellen einen Ärzterun durchzuführen, aber manche Erkrankte machen das halt so.

Deine Beschwerden sind ja recht vielseitig, dazu noch der positive HLA B27-Befund. Natürlich möchte man als Patient eine klare Diagnose damit auch dementsprchend eine Therapie eingeleitet werden kann, denn gerade bei den entzündlichen Gelenkerkrankungen ist es "je früher desto besser".....

Oftmals geht die PSA mit noch anderen Beschwerden einher, meistens am Bewegungsapparat. Bei mir ist es nach einem Bandscheibenvorfall ein Wirbelgleiten, eine Osteochondrose an der Wirbelsäule und an den Rippen und Arthrose in den Zehen..

Dessen bedurfte es aber auch einer gründlichen Diagnostik. Das ist wichtig sonst kann der Arzt viele Mutmassungen anstellen und kommt letztendlich nur zu einem "es könnte...."

Drücke Dir die Daumen dass Du bald eine kare Diagnose erhälst und die dazu passende Therapie

Alles Gute wünscht Dir

Saltkrokan

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finn

weisst ich fühl mich selber ja auch nicht wohl dabei und halte meine zeit für zu kostbar, als dass ich sie im wartezimmer verbringe. aber ich bin 32, und an manchen tagen bin ich einfach nur erschöpft und auch irgendwie krank. du kennst das sicher.

ein grossteil meiner beschwerden konnte jetzt von meinem krankengymnast auf eine ypermobilität der wirbelsäule und einem c6 wirbel "beschränkt" werden, der dann und wann verhakt. das hat aber noch nie ien arzt diagnostiziert. du und wenn ich dann heim komme vom arzt oder von der mt und meinem mann was erzähle komm ich mir schon immer doof vor.

manchmal weiss ich schon selber nicht mehr, ob ich wirklich krank bin.

aktuell soll ich nach bedarf celebrex nehmen. bisher gings auch ohne. ich hoffe jetzt einfach, dass der rheumatolge nächste woche ein wenig klarheit rein bringen kann. wobei der wahrscheinlich nicht erfreut sein wird wenn er hört dass ich schon bei nem anderen rheumadoc war. aber ich sags ihm dennoch, nehm auch die letzten blutwerte mit, dann hat er ne basis. oder sollte ich das lassen?

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finn

jetzt muss ich nochmal :) weisst das ist zum teil wie lottospielen. mein finger mit dem knubbel sei ein schnappfinger. aber er schnappt gar net und tut einfach nur im grundgelenk weh. mein krankengymnast meinte ich hätte da eine alter verletzung, wo sich nun ein knochen gebildet hätte ...hä?! ja was denn nun.

dann hab ich zwei diagnosen auf BWS-syndrom. der therapeut meinte aber der ursprung liegt am c6 und behandelt daraufhin., also der HWS. ja und jetzt? was kann ich glauben?

ich weiss, dass ihr das alle irgendwie kennt, dass diese odysseen, dieses gerenne und die ständig wechslenden diagnosen .........ich renne jetzt zum zweiten rheumadoc, hab aber vonm hausarzt, vom rheumadoc, vom krankengymnast und vom orthopäden diagnosen in wirklich alle richtungen ....... das macht mich echt mürbe und laugt mich aus........

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Tiger74

hallo finn... jetzt bin ich grad auf deinen post hier gestoßen und merke, dass ich genau so da steh....

ich war nun nach dem ganzen hick hack, den du auch durchgemacht hast, in einer rheumaklinik in dresden. nachdem meine rheumatologin psoriasis arthritis explizit ausgeschlossen hat, trotz (lt. Befundbericht) bekannter Psoriasis capitis, Osteochondrose Lumbalbereich, HLA B27 pos.

sie schob mich damit in die psychoecke... klar ist ja auch einfach...

da meine hausärztin mit DIESEM bericht nichts anfangen konnte, überwies sie mich in eine rheumaklinik in dresden. soweit so gut, hunderte untersuchungen, diagnose: verdacht auf beginnende psoriasis arthritis... aber eben nur der VERDACHT... nun schluck ich fleißig und brav schmerzmittel. erst arcoxia 90 täglich eine (ich ging auf wie ein hefekuchen) jetzt imbun 1000 2 x täglich.

außer das meine morgensteifigkeit weg ist und ich wieder halbwegs schmerzfrei die treppen hoch komme, hat sich nix verändert... schmerzen in den schultern, in den ellbogen, im handgelenk, diversen fingergelenken, den füßen, den zehen...

nun steht man da, ohne diagnose und ist sich doch sicher, dass da was ist...und eigentlich auch alle anderen der meinung sind, aber sich nicht "trauen" es endgültig zu bescheinigen. jetzt werde ich versuchen noch eine meinung in einem andren bundesland einzuholen... mal sehen, ob da diesmal was rauskommt...

außerdem hatte ich das große glück nun endlich auf der warteliste ganz nach oben gerutscht zu sein und bei einer sehr "beliebten" rheumatologin in unserer nähe einen termin bekommen zu haben. dort versuche ich schon seit anfang an unterzukommen, aber sie nahmen eben einfach keine neupatienten mehr auf... chronische unterversorgung mit fachärzten in unserer umgebung... im mai werde ich dort nun endlich in behandlung sein, dank meiner hausärztin, die einfach mal die diagnose aus dem krankenhaus zu ihr gefaxt hat....(da stand aber der termin im anderen bundesland schon und ich werde diesen trotzdem wahrnehmen. vielleicht hat man ja dort einen anderen blickwinkel auf die dinge)

ich will damit nur sagen, man sollte nicht aufgeben, wenn einem einfach nicht geholfen wird...manchmal muss man eben selber aktiv werden und es dauert, bis man einen "echten" und guten facharzt zu greifen bekommt. und bei gott, wie manch andere hier 15-30 jahre sich zu quälen,um dann doch endlich die diagnose psa zu bekommen,wenn schon für die gelenke alles zu spät ist, das hatte ich nicht vor und ich will mit meinen 38 lenzen noch ein bissl was vom leben haben... ohne (oder wenigstens mit weniger) schmerzen, auch mal einen abend ausgehen können, ohne es einen tag später schon wieder zu bereuen, weil man danach wieder flach liegt und kein bein mehr vors andere bekommt...

so... nun noch eine ruhige und schmerzfreie nacht gewünscht

die tigerin ;)

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Naddl

Hallo Tiger74,

letzte Woche hatte ich endlich einen Termin beim Rheumatologen, auch die schmerzen in den Gelenken werden bei mir immer schlimmer. Mir wurde Blut abgenommen etc. bekomme heute die Ergebnisse.

Mein Arzt meinte aber das egal was das Blut ergibt oder nicht, fest steht, dass die Psoriasis meine Gelenke schon angreifen würde, das könne er so schon sagen und hat mich direkt über alle möglichen Medikamente aufgeklärt. Ich werde die Blutwerte erst einmal abwarten. Mein Rheumatologe meinte das er MTX für mich für die beste Lösung hält. Aber das entscheide ich nicht einfach so, ich werde es noch mal mit meinem Hautarzt durchsprechen. Und wenn beide die selbe Entscheidung treffen denke ich das ich MTX nehmen werde und wenn die unterschiedlicher MEinung sind werde ich mir auch noch andere Meinungen einholen :)

Liebe Grüße:)

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andreas42

Hi Naddl

bei mir hat Endrel50mg am besten gegen die Psa geholfen bin absolut beschwerdefrei

Gruß Andreas

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Petruschka

Hey Naddl,

mit Schmerzen kenne ich mich auch mittlerweile Bestens aus!!!

Bei mir kamen die Schmerzen im Knie quasi über Nacht,d.h.ich wache auf und habe aufeinmal Schmerzen im linken Knie-so ander Innenseite.

Am 1.Tag ging das noch ,so dass ich dachte,Zerrung....ich bin Konditorin und muss viel laufen und mich bücken und so...

dann bin ich noch 1 Stunde mitm Hund nach der Arbeit-die an diesem Tag noch ging gross Gassi gelaufen und am Tag 2 Wache ich auf und habe vor Schmerzen nicht gewusst was ich machen soll-ich konnte nicht mehr auftreten und bin noch gerade so zum Auto gehumpelt und zum Notarzt gefahren....

Nur mit Schmerztabletten gings einigermassen,bis ich die Diagnose vom Rheumatologen nach Röntgen und MRT bekam ,es wäre eine PSA :(

Heute ist das fast 5 Monate her und ich habe immer noch Schmerzen im Knie und bin nicht mehr in der Lage dieses zu strecken und zu beugen-es wird immer wieder mal dick und es ist immer mal wieder Wasser drin.

Sehr lästig-und es waren zum Teil Schmerzen,die man kaum ertragen kann.

Mittlerweile immer nur,wenn ichs beugen will und wenn es der PhysioMensch auf die Liege drückt-aus eigener Kraft kann ich das nicht mehr.

Aber sicherlich verläuft das bei Jedem anders ,kommt bestimmt auch draufan an welchen Stellen es sich befindet.

Da ich im vorletzten Jahr eine Sehnenscheidenentzündung am rechten Arm hatte mit Muskelentzündung geht der Rheumatologe schon davon aus,dass dieses auch mit der PSA zusammenhängt,was man bei mir aber nicht ausmachen kann,da Konditoren an Sehenscheidenentzünung öfter erkranken.

Aber es war ein Abstand der Erkrankungen von 1 Jahr-an den Blutwerten hat man nix gefunden.

Dir wünsch ich erstmal gute Besserung-das es nicht sooo schlimm wird

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Naddl

Hallo Petruschka,

ich weiß noch gar nicht wie ich die Schmerzen richtig einordnen soll, mein Knie ist zwar noch nicht wirklich betroffen (glaube ich) aber ich hab immer wieder ziehen oder stechen in meinem Knie, ob das schon Anzeichen sind weiß ich nicht.

Bei mir sind ehr die Zehen und Finger betroffen.

Medikamente bekomme ich immer noch keine, da weder bei meinem Hautarzt, noch bei meinem Rheumatologen Termine zu kriegen sind. Und da ich mir lieber 2 Meinungen wegen Medikamenten einholen möchte muss ich mich halt noch gedulden....Blutwerte sind zwar schon da, jedoch war dabei alles in Ordnung.

Ich wünsche dir auch gute Besserung und hoffe dass es dir und deinem Knie bald wieder besser geht.

Liebe Grüße

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    • Petruschka
      By Petruschka
      Hallo,
      vor gut 6 Jahren hatte ich die Diagnose „Paoriasis Arthritis“ angefangen mit höllischen Schmerzen / rechtes Knie 
      schuppenflechte an den Füßen seit ich auf der Welt bin / die ich seit einem 1/4 Jahr vor allem am rechten Fuß kaum noch in den Griff bekomme.
      Seit gut 3 Monaten habe ich extreme Rheuma Schübe / Sehnen Rechter Fuß und Bein- ich kann mich zum Teil kaum bewegen bisher schlucke ich bei akuten Schmerzen Tabletten und nun hat mir meine Rheumatologin eine Immuntherapie angedroht / Spritzen die mein Immunsystem angreifen und tausend Nebenwirkungen haben aber sehr gut verträglich wären / für mich ein absoluter Widerspruch......
      Da ich mich ungern vergiften lasse und es zum Glück noch selbst entscheiden darf habe ich mich eingelesen —— Ernährung bei Autoimmunerkrankungen....
      und bin auf Paleo gestoßen  nun habe ich beschlossen ab Nov die 30 Tage eine vollentgiftung zu machen und danach dann alles umzustellen 
      keine Milchprodukte 
      kein Gluten und kein Getreide 
      kein Zucker / keine Hülsenfrüchte 
      aber gutes Bio Fleisch / Eier sind erlaubt und gewisse Gemüsesorten / Obst / guten Fisch 
      weniger Kaffee und Alkohol 
      hat da jemand bereits Erfahrungen mit der Steinzeitdiät sprich mit Paleo ????
      ich denke es ist den Versuch wert 
      die Erfahrungen im Netz sind gut !!!!!
      es gibt Lektüre über Autoimmunerkrankungen da is die Ernährung die der Paleo sehr ähnlich deshalb habe ich mich dafür entschieden —-ich denke halt : schlimmer werden kann es damit ja nicht 😉
       
       
       
       
       
       
    • Dsiam
      By Dsiam
      Hallo zusammen,
       
      ich bin seit letzen Jahr in Behandlung aufgrund einer vermutlichen Psoriais arthritis an den Fingernägeln.
      Das ganze schauten sich schon mehrere Ärzte an. Es wurde bereits sowohl geröntgt, als auch eine MRT schon durchgeführt. Dennoch gibt es keine definitive Diagnose.
       
      Ich war jetzt eine Zeit lang in den Unikliniken in Homburg (Saar) in Behandlung, allerdings ließ deren Beratung und Aufklärung sehr zu wünschen übrig.
       
      Eine Behandlung mit MTX wurde bereits 4 Wochen durchgeführt, eine leichte Verbesserung stellte sich ein, die sich nach der Behandlung wieder rückgängig gemacht hat. Mittlerweile nehmen die Schmerzen an den Gelenken wieder zu.
       
      Jetzt suche ich nach einem andern Arzt, der seinen Schwerpunkt auch speziell bei dieser Krankheit hat
      Da ich in Luxemburg lebe und arbeite, wäre ein Arzt hier in der Nähe sehr von Vorteil.
      Kennt sich da jemand aus?
      Danke für euere Hilfe =)
       
    • sonne66
      By sonne66
      Hallo zusammen,
      ich bin neu hier und stelle mich und meine Geschichte kurz vor.
      Ich bin 53 Jahre alt, lebe mit meinem geliebten Lebensgefährten zusammen. Ich war immer sehr sehr sportlich und aktiv. Im April habe ich im Rahmen einer stationären Notfalleinweisung die Diagnose Psoriasis-Arthritis erhalten. Im März begannen für mich nicht einzuordnende Muskelschmerzen in den Beinen. Ich konnte quasi kaum noch laufen. Ein Orthopäde hat massiv erhöhte systemische  Entzündungswerte ermittelt und mir daraufhin zu einer rheumatalogischen Abklärung geraten. Kurz zuvor hat mein Dermatologe eine kleine Psorias vulgaris- Efflorszenz am Schienbein gefunden. Nun hatte ich also die Diagnose PsA mit ausgeprägter Enthesitis. 
      Man machte mir viel Mut mich in die Remission zu bringen und bekam recht zügig ein Biologic (Adalimumab). Die Beschwerden, die hauptsächlich meine Enthesen und Kniegelenke betrafen gingen erst mal signifikant zurück.  Komplett symptomfrei war ich aber nie. Auch die Entzündungswerte waren nie komplett negativ. Ich war dennoch recht positiv gestimmt. 
      Und nun ein Rückschlag. Seit 3 Wochen wieder massive Probleme wie zuvor, mit zusätzlichen Schmerzen in den Daumensattelgelenken. Am Montag hat die Spezialambulanz mich umgestellt auf ein anderes Biologic. Heute habe ich erfahren, dass meine Blutwerte wieder schlecht sind, was sich mit meinem klinischen Befinden deckt. Zusätzlich erstmalig schlechte Leberwerte. Ich bin sehr verzweifelt. Auch weil ich meinen Job gekündigt habe (als es mir noch relativ gut ging) und das nun  sozialversicherungstechnisch unschöne Konsequenzen haben wird. 
      Leider nicht der schönste Einstieg in die Community. Aber ich freue mich auf Austausch.
      Viele Grüsse
      sonne66
       
       

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