Jump to content

Recommended Posts

ThomasStephan

ca. 11 seiten zu Mtx.... da ist es am besten erklärt........ :) Autoimmunerkrankungen und Methotrexat

Von Dr. Ute Koch
Allgemeines
Bei bestimmten Arzneimittelgruppen kann die Substitution durch ein preisgünstigeres bzw. rabattbegünstigtes Präparat den Therapieerfolg und die Therapiesicherheit gefährden, selbst dann, wenn es hinsichtlich Wirkstoff und dessen Dosierung identisch ist (s. Tab. 1). Hierzu gehören Immunsuppressiva wie Methotrexat (MTX).
Tab. 1: Arzneimittelgruppen, bei denen eine Substitution kritisch sein kann:
Antiarrhythmika
Herzwirksame Glykoside
Antiasthmatika
Hormonale Kontrazeptiva
Antidemnetiva
Immunsuppressiva
Antidepressiva
Interferone
Antidiabetika
Neuroleptika
Antiepileptika
Opioid-Analgetika
Antikoagulantien
Thrombozytenfunktionshemmer
Antiparkinsonmittel
Zytostatika
Quelle: Gute Substitutionspraxis - Leitlinie der Deutschen Pharmazeutischen Gesellschaft e. V. (03/2002)
Das ursprünglich zur Tumortherapie entwickelte MTX wurde in den 40er Jahren in den Markt eingeführt.1) Außerhalb der Onkologie, also zur Therapie von Autoimmunkrankheiten, ist MTX ein seit Jahrzehnten bewährter Wirkstoff. Bereits in den 60er Jahren wurde die Substanz zur Behandlung der Psoriasis (Schuppen-flechte) eingeführt und in den 80er Jahren zur Behandlung der rheumatoiden
Allgemeines 1
Ausgewählte MTX-Indikationen (Autoimmunkrankheiten) 2 Therapierelevante Effekte von MTX 4
Dosierung bei Autoimmunerkrankungen 5
Bioverfügbarkeit: perorale vs. parenterale Applikation 6
Unterschiede zwischen den s. c. Applikationsformen 7
Fazit 8
Fazit
12
Literatur 13
© Dr. Ute Koch
Zurück zur Übersicht 2
zur Übersicht
KRITISCHE INDIKATIONEN
Arthritis.2) Zudem wird MTX auch bei schweren Formen der juvenilen idiopathischen Arthritis eingesetzt. Im Juni 2013 erfuhr das Indikationsspektrum eine zusätzliche Erweiterung: MTX in Form der Fertigspritze wurde weltweit erstmals zur Behandlung des Morbus Crohn zugelassen.3)
Zur Therapie von Autoimmunkrankheiten wird MTX – im Gegensatz zu den onkologischen Indikationen – nur einmal wöchentlich und niedrig dosiert verabreicht.1) Hierbei hat sich MTX als eine Substanz mit einem ausgewogenen Sicherheitsprofil erwiesen. Nebenwirkungen sind weitestgehend vermeidbar, wenn die Therapie sorgfältig durch den Arzt überwacht wird (z. B. anhand bestimmter Laborparameter).1) MTX hat sich längst in der Therapie der aufgeführten schubweise verlaufenden, chronisch-entzündlichen Erkrankungen etabliert, bei der rheumatoiden Arthritis sogar als Goldstandard – und das weltweit.2)
Dennoch gehört MTX zu den dosiskritischen Wirkstoffen: Bei einer Unter-dosierung wird das Fortschreiten schwerer chronisch-entzündlicher Erkrankungen riskiert und bei einer Überdosierung können lebensbedrohliche Nebenwirkungen auftreten. Aus diesem Grund darf eine Substitution verschiedener Präparate keinesfalls unbedacht erfolgen.
Ausgewählte MTX-Indikationen (Autoimmunkrankheiten)
Bei nicht-onkologischen Indikationen von MTX handelt es sich nach heutigem Verständnis der Pathophysiologie um Autoimmunerkrankungen. Diesen ist gemeinsam, dass sich das Immunsystem gegen körpereigene (physiologisch wichtige) Zellen und deren Bestandteile richtet und diese zerstört. Die Ursachen für das Auftreten solcher autoimmunologischen, schubweise verlaufenden Prozesse sind bis heute nicht ausreichend geklärt. Unter anderem werden eine erbliche Veranlagung und Umweltfaktoren als Risikofaktoren diskutiert. Die betreffenden Erkrankungen sind nicht heilbar, aber mit den heutigen therapeutischen Möglichkeiten größtenteils gut behandelbar.
Rheumatoide Arthritis3)4)5)
Die rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung, die bevorzugt die Gelenke betrifft. Da eine Mitbeteiligung innerer Organe (z. B. von Herz, Lunge, Leber und Niere) möglich ist, gilt sie als System-erkrankung. Die Betroffenen klagen vornehmlich über Schmerz, Schwel-lung und Steifheit (vor allem am Morgen) von zumeist mehreren Hand-, Finger- und/oder Zehengelenken. Grippe-ähnliche Symptome können begleitend auftreten. Unbehandelt werden die betroffenen Gelenke zunehmend zerstört – zu Beginn stärker als in späteren Stadien der Erkrankung (s. Abb. 1).
Abb. 1 Unbehandelt kann die rheumatoide Arthritis zur Zerstörung von Gelenken und zu erheblichen Einschränkungen im Alltag führen. (Quelle: fotolia)
© Dr. Ute Koch
Zurück zur Übersicht 3
zur Übersicht
KRITISCHE INDIKATIONEN
Daher verbessert ein frühzeitiger Therapiestart, idealerweise innerhalb von sechs Monaten nach Auftreten der ersten Symptome, die Langzeitprognose der Erkrankung. Zur Erstlinientherapie gehören allen voran Wirkstoffe aus der hetero-genen Gruppe der DMARDs (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs bzw. Basistherapeutika). Diese lindern akute Symptome und verhindern zudem eine weitere Zerstörung der Gelenke, so dass deren Funktionsfähigkeit möglichst lange erhalten bleibt. Seit Jahrzehnten und gemäß aktuellen Leitlinien handelt es sich bei der MTX-Monotherapie um den Goldstandard zur Therapie der aktiven rheuma-toiden Arthritis bei Erwachsenen. Bei Bedarf ist eine Kombination mit anderen Antirheumatika möglich.
Juvenile idiopathische Arthritis3)5)6)
Die juvenile idiopathische Arthritis ist ein Sammelbegriff für verschiedene Erkrankungen bei Kindern unter 16 Jahren, bei denen mindestens sechs Wochen lang eine Gelenkentzündung unklarer Ursache besteht. Je nach Erkrankung ist eine Mitbeteiligung innerer Organe möglich, am häufigsten des Auges (Uveitis). Die Therapieziele bestehen darin, die Entzündungsprozesse zu unterdrücken, bleibende Schäden zu verhindern und eine normale kindliche Entwicklung zu ermöglichen. Die Pharmakotherapie beinhaltet in erster Linie nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR), Glukokortikoid-Injektionen in die Gelenke und systemische Glukokortikoide. DMARDs (in Mono- oder Kombinationstherapie) sind erst dann indiziert, wenn andere Wirkstoffe nicht zum Erfolg führen. MTX ist das am häufigsten eingesetzte Basistherapeutikum. Die Zulassung bezieht sich auf polyarthritische Formen von schwerer, aktiver juveniler idiopathischer Arthritis, die nicht ausreichend auf NSAR ansprechen.
Psoriasis vulgaris und Psoriasis-Arthritis3)7)8)9)
Die Psoriasis vulgaris (Schuppenflechte) ist eine der häufigsten Dermatosen und eine zumeist schubartig verlaufende, chronisch-entzündliche Hauterkrankung, die auch die Gelenke befallen kann (Psoriasis-Arthritis). Wie die rheumatoide Arthritis ist die Psoriasis eine Systemerkrankung. Charakteristisch sind entzündlich gerötete, scharf begrenzte, erhabene Hautveränderungen (Plaques), denen zumeist silbrig glänzende Schuppen auflagern. Am häufigsten betroffen sind die Streckseiten der Gelenke und Extremitäten, der Rücken und die Kopfhaut (s. Abb. 2). Häufig kommt es zu einer Mitbeteiligung der Nägel („Nagelpsoriasis“) und der Gelenke (Psoriasis-Arthritis). Auch hier besteht die Gefahr, dass Entzündungsprozesse Gelenke zerstören und zu deren Funktions-verlust führen können.
Abb. 2 Typische Psoriasis-Plaques auf der Kopfhaut mit silbrig-glänzender Schuppung. (Quelle: fotolia)
© Dr. Ute Koch
Zurück zur Übersicht 4
zur Übersicht
KRITISCHE INDIKATIONEN
Die Therapieziele sind die Unterdrückung von Hautveränderungen und gegebenenfalls die Verhinderung des Fortschreitens von Nagelveränderungen und Gelenkzerstörungen. Topische Dermatika spielen die absolute Hauptrolle, wobei die mittelschwere bis schwere Psoriasis zumeist eine (zusätzliche) systemische Therapie erfordert. MTX ist als leitliniengerechte, konventionelle Standard-therapie indiziert bei schwerer, therapieresistenter behindernder Psoriasis vulgaris, die nicht ausreichend auf andere Therapieformen wie Phototherapie, PUVA* und Retinoide anspricht, sowie schwerer Psoriasis-Arthritis bei Erwachsenen.
*eine besondere Form der Lichtherapie
Morbus Crohn 3)10)
Der Morbus Crohn (M. Crohn) ist eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung, die zumeist schubweise verläuft. Der Krankheitsbeginn setzt oftmals vor dem Ende des dritten Lebensjahrzehnts ein, auch schon im Kindes- und Jugendalter. Häufige Symptome sind chronischer Durchfall, krampfartige Bauchschmerzen und Gewichtsverlust. Die entzündlichen Veränderungen betreffen überwiegend den Dünn- und/oder Dickdarm, können aber grundsätzlich an jedem Abschnitt des Magen-Darm-Traktes auftreten. Die Therapie zielt darauf ab, durch eine Verringerung der Entzündungsaktivität die Beschwerden möglichst langfristig zu lindern, die Lebensqualität des Patienten zu steigern und den Verlust der Darm-funktion zu verhindern. Die Pharmakotherapie erfolgt mit Mitteln gegen Durchfall und entzündungshemmenden Wirkstoffen. In ausschließlich parenteraler Form ist MTX seit Juni 2013 zur Behandlung von leichtem bis mittelschwerem Morbus Crohn bei erwachsenen Patienten indiziert - entweder allein oder in Kombination mit Kortikosteroiden bei Nichtansprechen oder Unverträglichkeit von Thiopurinen.
Therapierelevante Effekte von MTX
MTX wird in der Onkologie hoch dosiert (Einzeldosis > 1.000 mg/m2 Körper-oberfläche)3) als Zytostatikum eingesetzt und bei Autoimmunerkrankungen niedrig dosiert (bis 25 mg, in Ausnahmen 30 mg pro Woche)3) als Immunsuppressivum:
Wirkmechanismus bei onkologischen Indikationen (hoch dosierte Gabe)
Das zu den Antimetaboliten gehörende MTX ist chemisch mit dem Vitamin Folsäure verwandt und ein Folsäure-Antagonist. Als solcher verdrängt MTX die Folsäure vom Enzym Dihydrofolat-Reduktase. Daraus resultieren eine Blockade weiterer biochemischer Reaktionen und somit ein Mangel an DNS-Bausteinen (Nukleosiden). Die für die Zellteilung erforderliche DNA-Verdopplung unterbleibt, was folglich ein Absterben der Zelle bewirkt. Dieser antiproliferative Effekt (Hemmung der Zellteilung) stellt die Basis für Einsatz von MTX in der Tumor-therapie dar.11)
Wirkmechanismen bei Autoimmunerkrankungen (niedrig dosierte Gabe)
Die Wirkmechanismen bei nicht-onkologischen Indikationen sind noch nicht vollständig geklärt. Als wahrscheinlich gelten immunmodulierende und antient-zündliche Effekte. Stark vereinfacht lassen sich einige davon wie folgt beschrei-
© Dr. Ute Koch
Zurück zur Übersicht 5
zur Übersicht
KRITISCHE INDIKATIONEN
ben: MTX hemmt die Teilung sowie das Einwandern von Immunzellen in das Entzündungsgebiet.1)11) Darüber hinaus beeinflusst die Substanz bestimmte Entzündungsmediatoren (Zytokine), welche die Kommunikation zwischen den Immunzellen steuern.11) Auch erhöht MTX die extrazelluläre Konzentration von körpereigenem Adenosin, das stark antientzündlich wirkt.1)12)
Wirkeintritt, Wirkdauer und individuelles Therapieansprechen
Die MTX-Wirkung baut sich allmählich auf: bei niedrig dosierter, einmal wöchentlicher Gabe über mehrere Wochen. Eine mögliche Erklärung für diese Wirklatenz ist, dass MTX als eine Art Prodrug aufgefasst werden kann. Zu einer deutlichen Steigerung der Wirksamkeit kommt es erst durch Ankopplung von Glutamatmolekülen innerhalb der Zelle. Bis sich in der Zelle eine ausreichend hohe Konzentration langkettiger MTX-Polyglutamate aufgebaut hat, bedarf es mehrerer Wochen. An Glutamat gebunden kann MTX diese nicht wieder verlassen, woraus vermutlich die lange Wirkdauer bei einmal wöchentlicher Gabe resultiert.2) Das Ausmaß der Polyglutamat-Bildung ist von Mensch zu Mensch verschieden, was das unterschiedliche Ansprechen der Patienten zumindest teilweise begründet.12) Als eine weitere Ursache gelten die im Folgenden beschriebenen interindividuellen Schwankungen der Bioverfügbarkeit bei oraler MTX-Gabe.
Dosierung bei Autoimmunerkrankungen
MTX wird bei nicht-onkologischen Indikationen nur einmal wöchentlich appliziert.3)
Die irrtümliche tägliche Anwendung der vorgesehenen MTX-Wochendosis über wenige Tage kann schwerwiegende Nebenwirkungen verursachen, die zum Tod führen können.13) Daher ist der Patient, insbesondere bei einer Erstverordnung, zwingend auf die einmal wöchentliche Anwendung hinzuweisen. Dies betrifft vor allem MTX-Tabletten, weil die einmal wöchentliche Einnahme einer Tablette für den Laien ungewöhnlich ist. Parenterale Applikationsformen können helfen, das Risiko einer MTX-Überdosierung durch Fehlanwendung zu vermeiden.19) Grund: Einer Selbstinjektion steht der Patient im Allgemeinen vorsichtiger gegenüber als einer Tabletteneinnahme.
In folgender Tabelle sind die Dosierungsempfehlungen (gem. Leitlinien, teilweise abweichend von der Fachinformation) nach Indikationen zusammengestellt.4) 6) 9) 10)
Tab. 2: Dosierungsempfehlungen:
Indikation Dosierungsempfehlungen Wirkeintritt
Rheumatoide Arthritis
7,5 bis 15 mg als wöchentliche Initialdosis; bei Bedarf ist eine schrittweise Dosissteigerung (um 5 mg pro Woche) bis zu 25 mg pro Woche möglich
ca. 4-8 Wochen
Psoriasis vulgaris/ Psoriasis-Arthritis
analog rheumatoide Arthritis; eine höhere Dosierung kann in Ausnahmen klinisch begründet sein; die wöchentliche Höchstdosis sollte 30 mg nicht überschreiten
ca. 2-6 Wochen
© Dr. Ute Koch
Zurück zur Übersicht 6
zur Übersicht
KRITISCHE INDIKATIONEN
Indikation Dosierungsempfehlungen Wirkeintritt
Juvenile idiopathische Arthritis (<16 Jahren)
wöchentliche Dosierung wird anhand der Körperoberfläche bestimmt (i.d.R. 10-15 mg/m2)
ca. 2-6 Wochen
Morbus Crohn
wöchentliche Initialdosis von 25 mg; Therapie-fortsetzung mit einer Erhaltungsdosis von 15 mg pro Woche
ca. 8-12 Wochen
Folgen einer MTX-Überdosierung
Die Toxizität betrifft vor allem die Schleimhaut des Magen-Darm-Traktes sowie das blutbildende (hämatopoetische) System. Beide Organstrukturen unterliegen physiologisch bedingt einer intensiven Zellteilung, die durch das antiproliferativ wirkende MTX gehemmt werden kann. Am kritischsten ist der störende Einfluss auf die blutbildenden Knochenmarkzellen (Knochenmarkdepression). Der daraus resultierende Mangel an Leukozyten (weiße an der Immunabwehr beteiligte Blut-körperchen) kann zu schweren Infektionen (z. B. Sepsis) führen.3)13)
Zu den Warnsymptomen einer MTX-Überdosierung gehören schmerzhafte Ent-zündungen in der Mundhöhle, Atembeschwerden, grippeähnliche Symptome mit Kopfschmerzen und Fieber, Übelkeit und Erbrechen.15) Eine MTX-Überdosierung bzw. der Verdacht darauf sind immer ein medizinischer Notfall. Das spezifische Antidot ist Calciumfolinat, dessen intramuskuläre oder intravenöse Gabe binnen einer Stunde begonnen werden muss.3)
Bioverfügbarkeit: perorale vs. parenterale Applikation
MTX kann bei nicht-onkologischen Indikationen oral oder parenteral (i.v., i.m. oder s.c.) verabreicht werden. Die häusliche MTX-Gabe ist in Form von Tabletten oder Fertigspritzen bzw. dem Fertigpen, die subkutan (s.c.) durch den Patienten selbst injiziert werden können, möglich.3)
Tabletten
MTX-Tabletten verursachen niedrigere Therapiekosten und sind für den Patienten einfach anzuwenden. Diesen beiden Vorteilen stehen jedoch erhebliche therapierelevante Nachteile gegenüber. Neben dem bereits angesprochenen Risiko einer irrtümlichen täglichen Einnahme mit der Folge einer potentiell lebens-bedrohlichen Überdosierung, wird peroral verabreichtes MTX nicht vollständig resorbiert und unterliegt zudem erheblichen Schwankungen in der Bioverfügbarkeit: In einer Studie an Patienten mit rheumatoider Arthritis lag die durchschnittliche orale Bioverfügbarkeit verglichen mit der intramuskulären (i. m.) bei nur 75% und variierte darüber hinaus von Patient zu Patient enorm (15% bis 123%). Die geringere orale Bioverfügbarkeit kann somit das Risiko eines unzureichenden Therapieerfolges beinhalten.16)
Fertigspritzen und Fertigpen
In bereits oben erwähnter Studie lag die subkutane Bioverfügbarkeit verglichen mit der intramuskulären bei 94% und somit deutlich höher als die orale (75%).16)
Die überlegene MTX-Bioverfügbarkeit nach subkutaner
© Dr. Ute Koch
Zurück zur Übersicht 7
zur Übersicht
KRITISCHE INDIKATIONEN
Verabreichung gegenüber der Einnahme von Tabletten wurde in einer aktuellen Studie an Patienten mit rheumatoider Arthritis bestätigt. Auffällig war zudem, dass die Bioverfügbarkeit bei oraler Gabe ab einer Dosierung von 15 mg kaum noch gesteigert werden konnte (Plateau-Effekt), während bei subkutaner Applikation ein dosisproportionaler Anstieg der Bioverfügbarkeit über den vollständigen Dosisbereich von 10 – 25 mg pro Woche gezeigt wurde.17) Dass eine bessere Bioverfügbarkeit den Therapieerfolg erhöht, konnte u.a. eine sechsmonatige, kontrollierte Doppelblind-Studie an 375 Patienten mit aktiver rheumatoider Arthritis zeigen. Bei identischer MTX-Dosierung erwies sich die subkutane Applikation bei vergleichbar guter Verträglichkeit als signifikant wirksamer gegenüber der Tabletteneinnahme.18) Patienten, die auf eine orale MTX-Therapie nicht ausreichend ansprachen, konnten darüber hinaus oftmals von einem Wechsel auf die parenterale Therapie profitieren.18)
Unterschiede zwischen den s. c. Applikationsformen
Im Hinblick auf die geringe therapeutische Breite von MTX und der eigenverantwortlichen Patientenapplikation (bzw. durch einen Angehörigen) sollen alle Maßnahmen unterbleiben, die den Therapieerfolg und/oder die Therapiesicherheit gefährden. Hierzu gehört auch, dass die vorhandenen Applikationssysteme zur s. c. Selbstinjektion nicht unbedacht substituiert werden.
Technische Besonderheiten
Die Fertigspritzen der verschiedenen Hersteller unterscheiden sich im Wesent-lichen darin, ob die Nadel fest mit der Spritze verbunden (geschlossenes System) oder separat beiliegt und unmittelbar vor der Injektion aufzusetzen ist. Im Gegensatz zu den derzeit auf dem Markt befindlichen Fertigspritzen, verfügt der Fertigpen als Autoinjektor über einen automatischen Nadelschutz. Dieser Sicher-heitsmechanismus schützt den Anwender und Dritte vor, während und nach der Applikation vor Nadelstichverletzungen.
Selbstinjektion erst nach Schulung3)
Sowohl Fertigspritzen als auch der Fertigpen sind zur Selbstanwendung durch den Patienten (bzw. einen seiner Angehörigen) zugelassen. Vorausgesetzt wird, dass der Patient im Vorfeld durch den Arzt oder medizinisches Fachpersonal ausreichend geschult und damit zur Selbstinjektion befähigt wird. Denn die technischen Unterschiede der Applikationssysteme bedingen eine produkt-spezifische Handhabung und entsprechend abweichende Injektionsanleitungen. Damit diese Voraussetzung der Injektionsschulung erfüllt ist, sollten Fertigspritzen mit identischer Dosierung (Wirkstärke) bei fehlendem Aut-idem-Kreuz nicht gegen-einander ausgetauscht werden.
Wirkstoffkonzentration, Dosierung und Füllmenge3)
Die verschiedenen MTX-Fertigspritzen unterscheiden sich zum einen in der jeweiligen Dosierung und zum anderen in der Wirkstoffkonzentration der Injektionslösung. Die Spannbreite der Standarddosierungen beträgt 7,5 mg bis 30 mg. Durch die Zwischendosierungen 12,5 mg, 17,5 mg, 22,5 mg und 27,5 mg
© Dr. Ute Koch
Zurück zur Übersicht 8
zur Übersicht
KRITISCHE INDIKATIONEN
können individuelle Therapieschemata umgesetzt werden. Durch die verschiedenen verfügbaren Wirkstoffkonzentrationen (z.B. 50 mg/ml und 25 mg/ml) ergeben sich bei gleicher Dosierung unterschiedliche Füllmengen der Fertigspritzen.
Tab 3: MTX-Fertigspritzen in der Dosierung 7,5 mg und 20 mg3) Konzentration der Injektionslösung Fertigspritzenfüllmenge bei 7,5 mg Fertigspritzenfüllmenge bei 20 mg
50 mg/ml
0,15 ml
0,40 ml
25 mg/ml
0,30 ml
0,80 ml
7,5 mg/ml
1,00 ml
2,67 ml
Zusammengefasst: Je höher die MTX-Konzentration einer Injektionslösung ist, desto weniger Füllmenge wird zum Erreichen der gewünschten Dosierung benötigt. Eine geringe Füllmenge erhöht die Akzeptanz des Patienten und somit dessen Compliance.19)
Maßnahmen zum Vermeiden von Verwechslungen
Dosierung und Wirkstoffkonzentration sind eindeutig auf dem Applikations-system selbst und auf seiner Umverpackung deklariert. Doch nicht jedem Laien dürfte die Beziehung zwischen diesen Angaben direkt verständlich sein, was bei einer Substitution durch eine andere Fertigspritze zu Anwendungsfehlern mit entsprechenden Folgen (Über- oder Unterdosierung) führen kann. Die Farbcodierung der einzelnen Wirkstärken dient grundsätzlich der Patienten-sicherheit. Da diese sich jedoch von Hersteller zu Hersteller unterscheidet, könnte bei einem Austausch in der Apotheke auch Verunsicherung beim Patienten entstehen.
Fazit
MTX hat sich weltweit in der Therapie verschiedener schubweise verlaufender, chronisch-entzündlicher Autoimmunerkrankungen, wie der rheumatoiden Arthritis sowie der Psoriasis und Psoriasis-Arthritis, etabliert. Seit Juni 2013 ist der Wirkstoff in parenteraler Form zudem für die gastrointestinale Erkrankung Morbus Crohn zugelassen. Im Gegensatz zu den onkologischen Indikationen erfolgt die MTX-Therapie niedrig dosiert und einmal wöchentlich. Dabei hat sich die parenterale Applikation der oralen in vielerlei Hinsicht, z. B. durch eine bessere Bioverfügbarkeit, als überlegen erwiesen. Für die Selbstinjektion durch den Patienten stehen verschiedene s.c. Applikationssysteme (Fertigspritzen/Fertigpen) zur Verfügung. Jedoch ist eine Substitution der verfügbaren MTX-Fertigspritzen aus folgenden Gründen kritisch zu überdenken:
MTX ist ein dosiskritischer Wirkstoff: Bei einer Unterdosierung werden das Fortschreiten schwerer chronisch-entzündlicher Erkrankungen und bei einer Überdosierung lebensbedrohliche Nebenwirkungen riskiert. Die MTX-Fertigspritzen der verschiedenen Hersteller weisen technische Unterschiede auf. Bei einigen Systemen ist die Nadel fest mit der Spritze
© Dr. Ute Koch
Zurück zur Übersicht 9
zur Übersicht
KRITISCHE INDIKATIONEN
verbunden (geschlossenes System), anderen Systemen liegt diese separat bei und ist durch Anwender erst unmittelbar vor der Injektion aufzusetzen. Diese technischen Besonderheiten führen zu spezifischen Injektions-anleitungen. Eine entsprechende Schulung des Patienten durch den Arzt oder medizinisches Fachpersonal ist eine unverzichtbare Voraussetzung für die häusliche Selbstinjektion. Die unterschiedlichen Füllmengen der MTX-Fertigspritzen basieren auf der zu verabreichenden Dosis und der Wirkstoffkonzentration der Injektionslösung. Somit weisen die Fertigspritzen verschiedener Hersteller trotz gleicher Dosierung unterschiedliche Füllmengen auf. Dies birgt das Risiko einer Fehlanwendung durch den Patienten.
Beispiel: Ein Patient spritzt einmal wöchentlich 20 mg MTX
Bisher erhielt der Patient eine 20 mg-Fertigspritze mit der MTX-Konzentration von 50 mg/ml. In der Apotheke wird neuerdings der Austausch mit einer Fertigspritze, die über eine MTX-Konzentration von 25 mg/ml verfügt, vorgeschlagen. Somit enthält die abzugebende Fertigspritze nun eine doppelt so große Füllmenge. Aus Angst vor einer Überdosierung, könnte der Patient nur noch eine Teilmenge applizieren und somit den Therapieerfolg gefährden.
Eine Substitution von MTX-Fertigspritzen sollte daher stets sorgfältig und individuell abgewogen werden. Bestehen im Einzelfall Risiken hinsichtlich des Therapie-erfolges, der Therapiesicherheit und der Patientencompliance ist das Äußern pharmazeutischer Bedenken angebracht.
Literatur
1)Mohr K, Herzig S. Methotrexat. Dtsch Med Wschr 2000; 125: 1435-1436
2)Fiehn C. Methotrexat in der Rheumatologie. Z Rheumatol 2009; 68: 747-757
3)Fachinformationen. www.fachinfo.de
4)Interdisziplinäre S3-Leitlinie, Management der frühen rheumatoiden Arthritis RA, AWMF-Register Nr. 060/002, Stand: 08/2011
5)Robert Koch Institut (RKI). Entzündlich-rheumatische Erkrankungen – Heft 49 (2010, GBE-Themenheft)
6)Aktualisierte, interdisziplinäre S2-Therapieleitlinie der Juvenilen idiopathischen
Arthritis (2. Aufl.), AWMF-Register Nr. 027/020, Stand: 10/2011
© Dr. Ute Koch
Zurück zur Übersicht 10
zur Übersicht
KRITISCHE INDIKATIONEN
020l_S2K_Juvenile_Idiopathische_Arthritis_2011-10_02.pdf
7)Robert Koch Institut (RKI). Schuppenflechte – Heft 11 (2002, GBE-Themenheft)
8)Radke et al. Psoriasis vulgaris. Mehr als nur eine Hauterkrankung. Pharmazeutische Zeitung 2010, Heft 3
9)S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris, Update 2011 AWMF-Register Nr. 013/001
10)Hoffmann JC et al. S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“ Z Gastroenterol 2008; 46: 1094-1146
11)Rau et al. Das Methotrexat-Buch – Aktuelle Therapiekonzepte in der Rheuma- tologie und Dermatologie. UNI-MED Verlag Bremen, 2007
12)Siebenbrand S. Methotrexat. Neue Erkenntnisse zum Wirkmechanismus.
Pharmazeutische Zeitung 2010, Heft 38
13)Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). WICHTIGE ARZNEIMITTELINFORMATION ZUR KORREKTEN INDIKATIONS- ABHÄNGIGEN DOSIERUNG VON METHOTREXAT (MTX)
14)Balkow F. Methotrexat, Untersuchung einer tödlichen Überdosierung. Dissertation zum Erwerb des Doktorgrades der Medizin, vorgelegt an der Medizinischen Fakultät der LMU, München 2010
15)Aktionsbündnis Patientensicherheit. Handlungsempfehlungen bei Einsatz von Hochrisikoarzneimitteln. Oral appliziertes Methotrexat. 1. Aufl. März 2013 http://www.aps-ev.de/fileadmin/fuerRedakteur/PDFs/Handlungsempfehlungen/Hochrisikoarzneimittel/Handlungsempfehlung_-_Methotrexat.pdf
16)Kabisch S et al. Bioverfügbarkeit von Methotrexat (MTX) in unterschiedlichen
Applikationsarten. Akt Rheumatol 2004;29:197-200
17)Schiff MH et al. SELF-ADMINISTERED METHOTREXATE USING A MEDI-JET
AUTO-INJECTOR IMPROVES BIOAVAILABILITY COMPARED WITH ORAL
© Dr. Ute Koch
Zurück zur Übersicht 11
zur Übersicht
KRITISCHE INDIKATIONEN
METHOTREXATE IN ADULTS WITH RHEUMATOID ARTHTITIS.
medac Abstract Journal kompakt. EULAR Kongress Madrid 2013
18)Braun J et al. Comparison of the Clinical Efficacy and Safety of Subcutaneous Versus Oral Administration of Methotrexate in Patients With Active Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum. 2008;58:73-81
19)Müller-Ladner U et al. Tolerability an Patient/Physician Satisfaction with Subcutaneously Administered Methotrexate Provided in Two Formulations of Different Drug Concentrations in Patients with Rheumatoid Arthritis.
The open Rheumatology Journal, 2010;4:15-22

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen

Supermom

Sorry ThomasStephan...zu welcher Frage gehört deine Antwort? :blink:

 

Meine Nws sind nicht schön, aber zum Aushalten ....ohne MTX wäre mein Leben nicht zum Aushalten!

bearbeitet von Supermom

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
ThomasStephan

wobei ich nun noch sagen muss das sich die Menhe auch auf 15 Mg dosieren lässt also muss nicht 20 mg sein inzwischen hat man seid einiger zeit auch 15 mg spritzen

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
ThomasStephan

Mtx allgemein

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
ThomasStephan

nicht das es euch nun abhalten sollte von einer Mtx Therapie ich habe das ca 6 Jahre schon und mir geht es eigentlich gut dabei.

Ich denke dieses ist auchsehr wichtig für den Patienten einmal vollständige Ruhe vor dieser Krankheit zu haben.

Schlägt das präparat  an wird man auch froh sein es zu bekommen man riskiert natürlich viel aber es muss unter beobachtung bleiben.... Das ist kein Medikament wie eine Lutschtablette ich war als ich Oral 15 mg zu mir nahm auf einmal nach 2 Jahren sehr sehr Launisch und nach einnahme ca 4 Stunden echt verdreht mich brauchte niemand ansprechen....Ich verdunkelte mich im Zimmer und kam erst nach 4 Stunden wieder raus.

es ist so hart das Zeug das sich der Körper aber irgendwann dran gewöhnt , nun aber seit der Umstellung auf die Fertigspritze die ich mir mit schweren herzen in die Bauchdecke gebe......zieht das Hautbild eine Komplette Erscheinungsfreiheit mit sich.Nebenwirkungen verspüre ich nicht so

wie bei oral eingenommen.Ich weiss das ist keine Sache für immer vielleicht muss ich bald auch wieder auf eine andere Therapie umsteigen aber ich muss sagen bei mir wirkt die Spritze genial. Ich dachte mir ich schicke das mal weil ich die Erklärung für MTX von dieser Doktorin plausibel nachvollziehen kann. MFG tHomas stephan

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
ThomasStephan

und die Arie mit den Zehen und dem Daumen erinnert mich an Verarschung liebe Stinkelotte du solltes vielleicht maln paar Kniebeugen machen damit sich das Problem eher nach oben verlagert.....am Daumen angekommen kannste den daumen auch woanders hinstecken wo es schön warm ist von mir aus. verarschen brauch man sich hier glaube ich nicht lassen denn Psoriasis ist ein ernstes Thema und im Zusammenhang mit Menschen die es mit Dir und deiner Person ehrlich meinen glaube ich nicht das solche  Art von Nebenwirkungen auftreten und wenn dann hast nur du diese vom MTX. Ich kann dir da kein Hautartzt emüfehlen ich denke das ist eine Nervliche Störung, die vorkommt aber auch vergeht.Für mich ist diese  Seite im Internet ein erfahrungsaustausch der auf ehrliche Basis Komuniziert und keine Kasparbude...... MFG Thomas

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
Supermom

WAS, um alles in der Welt....willst du, ThomasSt. uns damit sagen? Geb mir alle Mühe deine Texte zu verstehen, sind auch teilweise nicht ganz dumm...aber dein letzer Beitrag???????

 

Was soll daran "Verarsche" sein?

 

Meine Zehen machten damals den Anfang...bevor irgendwer wusste, was ich habe waren sie kleine krumme Knuppel...mein Daumen der rechten Hand ist sogut wie hin ....dank der PSA und unter ärztlicher Kontrolle...ich kann hier alles ziemlich gut nachvollziehen...aber du?

 

Machst du Stinkelotte den Vorwurf das ihr die kleinen Gelenke schmerzen? Ich muss irgendetwas überlesen haben... :wacko::unsure::blink:

bearbeitet von Supermom

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
wichtel31

Ich schließ mich uneingeschränkt Supermoms Ausführungen an!!!!!!

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
Trauriges-Kind

WAS, um alles in der Welt....willst du, ThomasSt. uns damit sagen? Geb mir alle Mühe deine Texte zu verstehen, sind auch teilweise nicht ganz dumm...aber dein letzer Beitrag???????

Was soll daran "Verarsche" sein?

Meine Zehen machten damals den Anfang...bevor irgendwer wusste, was ich habe waren sie kleine krumme Knuppel...mein Daumen der rechten Hand ist sogut wie hin ....dank der PSA und unter ärztlicher Kontrolle...ich kann hier alles ziemlich gut nachvollziehen...aber du?

Machst du Stinkelotte den Vorwurf das ihr die kleinen Gelenke schmerzen? Ich muss irgendetwas überlesen haben... :wacko::unsure::blink:

Hallo Supermom,

Hab mal eine Frage ? Wie lange müsste ich dieses Medikament überhaupt nehmen, ich denke das es bei mir im Anfangsstadium befinde! Bei mir sind nur " die Finger geschwollen" ( schmerzen) und ein wenig die Zehe!Schmerzen in den Kniegelenke! Ich habe mein Doc bescheid gesagt das ich noch andere Medikamente nehmen muss. Aber dies spielt wohl keine Rolle sagt der Doc. Ich leide ziemlich krass unter Schlafstörungen! :(ganz lieben Gruß Trauriges Kind

bearbeitet von Trauriges-Kind

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
Supermom

Liebes Trauriges-Kind,

 

MTX ist ein Basismedikament und bei der richtigen Indikation eigentlich, so lange du es verträgst, ein Dauermedikament.

 

Ich habe meinen ersten MTX-Versuch damals nach zwei Jahren auf meinen Wunsch hin ausgeschlichen, weil ich dachte alles ist gut.

Das war ein großer Fehler. Ich habe dann 10 Jahre mehr oder weniger schubfrei gelebt, d.h. ich habe einfach die Schmerzen ignoriert, weil so vieles andere mir wichtiger erschien...und dann hat mein Körper zu einem Rundumschlag ausgeholt, von nicht definierbaren Ausschlag, einer nicht endenwollenden Blasenentzündung und letztlich einem Schub, der mich völlig aus dem Rennen nahm, weil kein Gelenk ohne Entzündung mehr war, innerhalb von 2 Wochen... und daraus habe ich mich nur mühsam wieder hoch gerappelt. Ich möchte nie mehr ohne Basis sein...

 

Ich denke, du musst das mit deinem Arzt diskutieren und unbedingt unter Beobachtung bleiben, man kann es sicher mal ausschleichen oder so weit runterfahren, dass die NW nicht so arg sind oder auf ein anderes Medi umsteigen. Aber die PSA ist heimtückisch, sie kann auch unbemerkt ihr Unheil anrichten.

 

Wünsche dir von Herzen , dass du deinen Weg findest!

 

Lass dich mal knuddeln

Herzlich Supermom

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
Supermom

Was genau verstehst du unter Schlafstörrung? Würde mich sehr interessieren...

Habe auch erst bei der Reha gelernt wenigstens 3-4 h am Stück zu schlafen. Inzwischen ist es auch wieder deutlich weniger. Aber jede Nacht geht irgendwie rum....und ich habe nächtens dann wieder viel zu viele Pläne geschmiedet.... :daumenhoch:

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
Trauriges-Kind

Was genau verstehst du unter Schlafstörrung? Würde mich sehr interessieren...

Habe auch erst bei der Reha gelernt wenigstens 3-4 h am Stück zu schlafen. Inzwischen ist es auch wieder deutlich weniger. Aber jede Nacht geht irgendwie rum....und ich habe nächtens dann wieder viel zu viele Pläne geschmiedet.... :daumenhoch:

Liebe Supemom,

Um deine Frage zu beantworten mit den Schlafstörungen! :( ich gehe ca. Gegen 23 Uhr schlafen zumindest Versuch ich das. Na ewigen hin und her Welsen schlafe ich so gegen 1-2 Uhr ein und werde so gegen 4 Uhr wach durch einen Alptraum. Dies ist ne andere Geschichte! Und dieser ständige Juckreiz der ist ja auch noch da der auch sehr belastend ist.Ja was mache ich dann ich bin sehr aufgewühlt und versuche runter zukommen. Meistens lese ich oder ich schreibe in meinen Tagebuch weil wieder einschlafen unmöglich ist. Ich Versuch wieder einzuschlafen aber dies gelingt kaum, was mache ich dann warte bis meine Nacht rum ist! Und dann sind ja meine Kinder wieder wach und so beginnt mein Tag wieder von vorne. Aber dies kennst du bestimmt auch strecken weise oder?

Ich habe mal in einer Therapie gelernt mit diesen klar zu kommen mit diesen träumen klar zu kommen.

PS du danke für dein Zuspruch was das MTX angeht. Montag bin ich wieder bei meiner Hautärztin.

Ganz liebe Grüsse Trauriges Kind

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
Supermom

Ja da kommt mir einiges bekannt vor. Ach menno, du Arme, werde dir mal eine Pn schreiben.

Jetzt bin ich bloß mal wieder in Eile.

 

Nicht aufgeben, wenn man ganz unten ist, muss es einfach irgendwann wieder bergauf gehen :)

 

Herzlich Supermom

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
Trauriges-Kind

Ja da kommt mir einiges bekannt vor. Ach menno, du Arme, werde dir mal eine Pn schreiben.

Jetzt bin ich bloß mal wieder in Eile.

 

Nicht aufgeben, wenn man ganz unten ist, muss es einfach irgendwann wieder bergauf gehen :)

 

Herzlich Supermom

Danke

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
wichtel31

Wurden da Beiträge gelöscht?

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
malgucken

Wurden da Beiträge gelöscht?

 

Auf Grund eindeutiger Verstöße gegen die Forenregeln wurde ein Beitrag eines Nutzers gelöscht. Zwei darauf folgende kurze Beiträge (u.a. von dir), die sich darauf bezogen, wurden auch entfernt. Der Sinnzusammenhang war nicht mehr gegeben.

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
cherrymaus

finde ich gut...Danke malgucken. Man muss sich schon vorher mal die Wortwahl überlegen, bevor man sowas von sich gibt.

Es könnte durchaus sein, dass man dadurch einen Menschen beleidigt, oder tief trifft.....das gehört eifach nicht hier rein.

Also erst Hirn einschalten und dann schreiben....... :daumenhoch:

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
wichtel31

Seh ich ganz genauso, aber es gibt vorher auch noch einen Beitrag der betreffenden Person, der ebenfalls sehr verletzend ist. Vielleicht sollte dieser der Konsequenz halber auch gelöscht werden!!??

bearbeitet von wichtel31

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
Trauriges-Kind

Guten morgen ihr lieben, :)

Hab da mal noch ne Frage. Mein Blutbild Leberwerte und Nierenwerte sind gut. Und die Ärztin möchte im Mai mit der MTX Therapie anfangen. Muss vorher nur noch zum Ultraschall der Leber! Und ich wage den Schritt um dies Medikament auszuprobieren. Meine Gelenke sehen im Moment gut aus! Was heißt wenn die throbozyten erhöht sind und mein Hautausschlag immer mehr wird? Hängt dies alles zusammen?

Ganz liebe Grüsse trauriges Kind

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
Supermom

Hallo Trauriges-Kind,

 

dass vor dem MTX geschaut wird, ob die Leber i.O. ist gut und wichtig, da es über die Leber abgebaut wird und u.U. selbige schädigen kann.Das muss einfach unter Kontrolle bleiben, so dass ggf. schnell reagiert werden kann wenn sich die Werte verändern.

 

Die Thromozyten (Blutblättchen) zeigen u.a. mit an, ob der Körper gerade mit einer Entzündung kämpft. Es ist einfach ein Wert, der mit im Auge behalten werden sollte, dass kann von einer Erkältung, über entzündliche Hautstellen bis zur Psa alles sein...

 

Wünsche dir viel Erfolg!

Hab nur nicht so viel Angst davor, vielen hilft es hier, einige haben NWs, manches hält man aus und wenn es gar nicht geht, so wird nach einem neuen Weg für dich gesucht werden müssen...

 

Liebe Grüße

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
Supermom

Auf Grund eindeutiger Verstöße gegen die Forenregeln wurde ein Beitrag eines Nutzers gelöscht. Zwei darauf folgende kurze Beiträge (u.a. von dir), die sich darauf bezogen, wurden auch entfernt. Der Sinnzusammenhang war nicht mehr gegeben.

 

finde ich gut...Danke malgucken. Man muss sich schon vorher mal die Wortwahl überlegen, bevor man sowas von sich gibt.

Es könnte durchaus sein, dass man dadurch einen Menschen beleidigt, oder tief trifft.....das gehört eifach nicht hier rein.

Also erst Hirn einschalten und dann schreiben....... :daumenhoch:

 

 

...ich habe noch vor Löschung dieser Beiträge die Chance gehabt sie zu lesen...und war sehr erschüttert, einmal weil ich nicht gemerkt habe, womit ich den Schreiber so erzürnt habe, um so eine Wortwahl zu provozieren und zum anderen, dass innerhalb kürzester Zeit diese Ergüsse positive Bewertungen erhalten haben...

 

Es wäre extrem gruselig wenn wir alle eine Meinung hätten. Das Forum lebt von der Buntheit und Unterschiedlichkeit von uns. Ich würde es sehr begrüßen, wenn Probleme mit einer (in diesm Fall meiner) Person dann per PN geklärt werden könnten. :daumenhoch:

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
Trauriges-Kind

Hallo Trauriges-Kind,

 

dass vor dem MTX geschaut wird, ob die Leber i.O. ist gut und wichtig, da es über die Leber abgebaut wird und u.U. selbige schädigen kann.Das muss einfach unter Kontrolle bleiben, so dass ggf. schnell reagiert werden kann wenn sich die Werte verändern.

 

Die Thromozyten (Blutblättchen) zeigen u.a. mit an, ob der Körper gerade mit einer Entzündung kämpft. Es ist einfach ein Wert, der mit im Auge behalten werden sollte, dass kann von einer Erkältung, über entzündliche Hautstellen bis zur Psa alles sein...

 

Wünsche dir viel Erfolg!

Hab nur nicht so viel Angst davor, vielen hilft es hier, einige haben NWs, manches hält man aus und wenn es gar nicht geht, so wird nach einem neuen Weg für dich gesucht werden müssen...

Liebe Grüße

Danke Supermom,

Mein zweiter Name ist Angsthase! Ich ziehe es aber auf jeden Fall durch muss ich ja, dieser Zustand wenn ich ihn so nennen darf macht mich echt fertig!

Sei ganz lieb gegrüßt Trauriges Kind

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
Trauriges-Kind

Jetzt nehme ich MTX die 7 Woche und meine Nebenwirkung halten sich in Grenzen bis auf Übelkeit die man aushält!! Bis auf das ich mir nach der 4 Einnahme eine Haut Infektion eingeholt habe was echt ganz doll gejuckt hat! Wird aber von Woche zu Woche immer besser. Ich muss aber auch gestehen das ich zwei Tage vor Einnahme des Medikaments ein komisches Gefühl habe zum Beispiel Übelkeit Magenschmerzen schon wieder eine Woche rum und die nächste Spritze wieder fällig. Vielleicht spielt mir meine Psyche ein Streich! Ich denke das ich für meinen Fall eine gute Entscheidung getroffen habe für dieses Medikament.

Ich wüsche allen ein schönen Tag

Trauriges Kind

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
Supermom

Hallo Trauriges Kind,

 

das kenne ich auch...am Tag der MTX-Spritze ist mir schon morgend übel, wenn ich nur daran denke...die Psyche kann einem da tatsächlich übel mitspielen. freu emich aber serh, ansonsten so eine gute Nachricht über dein hautbils zu lesen!

 

Drücke dir weiterhin die Daumen!

herzlich Supermom

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
Trauriges-Kind

Hallo Trauriges Kind,

 

das kenne ich auch...am Tag der MTX-Spritze ist mir schon morgend übel, wenn ich nur daran denke...die Psyche kann einem da tatsächlich übel mitspielen. freu emich aber serh, ansonsten so eine gute Nachricht über dein hautbils zu lesen!

 

Drücke dir weiterhin die Daumen!

herzlich Supermom

Danke Supermom

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen

Dein Kommentar

Du kannst jetzt schreiben und dich später registrieren. Wenn du schon einen Account bei uns hast, logg dich ein, um deinen Beitrag mit deinem Account zu verfassen.
Hinweis: Dein Beitrag wird von einem Moderator freigeschaltet, bevor er erscheint.

Gast
Auf dieses Thema antworten...

×   Du hast formatierten Text eingefügt.   Formatierung jetzt entfernen

  Only 75 emoji are allowed.

×   Dein Link wurde automatisch eingebettet.   Einbetten rückgängig machen und als Link darstellen

×   Du hattest schon mal angefangen, etwas zu schreiben. Das wurde wiederhergestellt..   Egal, weg damit.

×   You cannot paste images directly. Upload or insert images from URL.


×
×
  • Neu erstellen...

Wichtig:

Wir verwenden auf unserer Seite Cookies. Du kannst mehr darüber lesen oder einfach weitermachen.