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Systemische Therapie bei PsA und Nagelpso - weitere Schritte nach MTX


Meer19

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Hallo, Frau Dr. Meier,

ergänzend zu meinem Beitrag von gestern, wollte ich Sie fragen: Welche Medikamentöse Therapie (im Sinne einer Basistherapie) würden sie bevorzugen bei einer Nagelpsoriasis (Hyperkeratose im Nagelbett mit Ablösung der Nagelplatte) und Psoriasis Arthritis (mit Hinweisen auf Knochenanbauten, Enthesiopathien (Enthesitis, Kapsulitis) und Osteomyelitis) mehrerer kleiner und größerer Gelenke. MTX 15mg als erster Versuch musste ich leider nach 3 Monaten abbrechen wegen starker Nebenwirkungen (massive Übelkeit und starker Gewichtsverlust). Herzlichen Dank für eine Antwort, viele Grüße, E. Bader

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Hallo E. Bader,

Wenn MTX nicht vertragen wird, was leider immer wieder der Fall ist, und wenn eine Knochenbeteiligung bekannt ist, insbesondere eine Enthesiopathie, sollte zu einem Biologikum oder small molecule tendiert werden. Die Wirksamkeitsdaten dieser sind sehr gut und die Langzeitdaten mittlerweile auch sehr sicher. Man sollte sich vor Augen führen, dass ein Nagel wieder Nachwachsen kann, ein Knochenumbau jedoch nicht mehr rückgängig ist. Daher sollte das Verhindern des Fortschreitens hier im Vordergrund stehen.

Liebe grüße, Katharina Meier

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Liebe Frau Dr. Meier,

ich möchte mich erstmal ganz herzlich bei Ihnen für die sehr kompetente und ausführliche Beantwortung meiner Fragen und Ihre diagnostische Einschätzung meiner "Nagelbilder", die ich meinem Beitrag beigefügt hatte, bedanken.

Mir hat Ihre Antwort sehr viel mehr Klarheit bzgl meines Therapieansatzes gebracht. Ergänzend habe ich auch die anderen Beiträge und Ihre Antworten gelesen, die mich hinsichtlich einer weiteren Therapie auch ein Stück weitergebracht haben. Sie haben mir klar aufzeigen können, dass eine Systemtherapie notwendig ist. Ich muß an dieser Stelle auch sagen, dass ich durch meine NagelPso, aber auch die PsA, stark in meinem beruflichen und persönlichen Alltag beeinträchtigt und belastet bin.

Ich bin Physiotherapeutin und seit Dez. 18 nicht berufsfähig. Ich würde gerne wieder in meinem Beruf arbeiten. Muß mich sicherlich hier neu aufstellen, da ich denke dass die mechanische Belastung der Nägel und Hände vielleicht auch ein "Trigger" -  nicht der Alleinige - war.

Meine Frage ist nun: Steht mir eine Behandlung mit Biologica zu? (In ihrer Antwort schrieben Sie mir, dass aus Ihrer Sicht ein Biologica angeraten sei und zwar eins, dass primär auf die PsA (Enthesiopathien, Knochenanbauten im Bereich Hände/Füsse) aber auch auf die Haut wirkt wegen der Nagel-Pso (5 Finger der re. Hand mit Hyperkeratose und Nagelablösung, sonst keine Hautsymptome), da ich die Therapie mit MTX nicht vertragen habe.

Aus den anderen Beiträgen habe ich gelesen, dass Sie aufgrund der aktuellen Studienlage insbesondere die IL 17- und IL 23- Antagonisten bei PsA mit gutem Ansprechen auf die Nagel-Pso befürworten.  

Ich weiß aus verschiedenen Vorträgen, dass es einen sog. "Stufenplan" für die Basistherapie gibt. Wie kann ich im Zweifel argumentieren? In der Reha-Klinik haben mir die Ärzte erklärt, dass eine PsA aufgrund der röntgenologischen Zeichen als gesichert angesehen werden kann (der Rheumatologe, der die Röntgenbilder vor 1,5 Jahren gemacht hat, hatte eine PsA ausgeschlossen), aber glzt. haben mir die Ärzte der Rehaklinik auch gesagt, dass mir wohl keine Biologica-Therapie "zustehen" würde. Die MTX-Therapie wurde aufgrund des dermatologischen Befundes angestoßen. 

Aufgrund der beruflichen und alltäglichen Belastung durch die Symptome, wäre ich sehr dankbar, wenn ich eine Systemtherapie finden würde, die anschlägt.

Es wäre toll, wenn Sie mir bzgl meiner konkreten Fragestellung nochmal ein Stück weiterhelfen könnten.

"Herzliches Dankeschön" vorweg und liebe Grüße, Eva Bader

 

 

 

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Hallo E. Bader,

Ich denke, der Schlüssel für diese Fragen ist die genaue Einordnung der Aktivität der PsA und die Einordnung der Einschränkung durch die Nagelpsoriasis. Googeln sie einmal "DLQI" und füllen diesen für sich aus. Eine ganz gute Richtmarke ist der Wert von 10. Ist die Einschränkung über 10 rate ich zu einer genaueren Evaluation einer Systemtherapie. Ist der Wert darunter, dann sollte die Einschätzung der Gelenke führend sein.

Bezüglich der Gelenke ist eine Rheumatologische Vorstellung bestimmt noch einmal sinnvoll. Und zwar mit den Bildern, auf denen die PsA gesehen wurde. Enthesiopathien/Enthesitiden kann man auf Röngtenbildern kaum sehen. Da ist ein Ultraschall der Goldstandard. Übrigens auch für die Einschätzung eine Gelenkbeteiligung.

Leider sind Rheumatologen sehr rar gesät in Deutschland und Termin sind oftmals schwer zu bekommen. Dennoch ist die erneute Einschätzung sinnvoll.

Bezüglich der Stufentherapie liegen sie richtig: Sie basiert auf sozioökonomischen Aspekten sowie den Erfahrungen mit den Medikamenten. Hierbei wird mit MTX oftmals begonnen und dann gesteigert in ein Antirheumatisches Medikament bei reiner Gelenkbeteiligung (zB Leflunomid) oder in ein Biologikum (Anti TNF, Anti Il17, Anti Il23) oder small molecule (apremilast, oder zukünftig jak Inhibitoren) wenn auch die haut oder Nägel betroffen sind.

Gerade bei ausgeprägten Enthesitiden gibt es gute Daten zu Il.23 Antikörpern, unter anderem auch das schon lang bekannte Ustekinumab.

Ein Unvertragen von MTX ist häufig. Hier reicht manchmal eine Umstellung auf die subkutane, also Spritzenform des MTX wenn man die Tabletten nicht vertragen hat. Manchmal reicht es auch aus, die Folsäure zu erhöhen um das MTX besser zu vertragen. Warum das MTX wegen der Haut ausgeschlossen wurde, kann ich nicht nachvollziehen. Wenn die Nägel Ihnen starke Beschwerden verursachen und sie beruflich deutlich einschränken, ist das eine Überlegung wert. Manchmal ist es auch einfach eine reduzierte Dosis mit nur 10mg, die besser vertragen wird, aber dennoch wirken kann.

Ich hoffe, das hat Ihnen geholfen. Liebe grüße,

Katharina Meier

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    • Kaddy
      By Kaddy
      Hallo und guten Morgen zusammen,
      ich muss heute meinem Frust mal ein bisschen Luft machen und möchte außerdem eure Meinung zur Therapie hören.
      Zunächst muss ich aber wohl mal ein bisschen ausholen....
      Ich bekam die Pso 2005 nach einer Gürtelrose. Zunächst wurde ich mit Daivobet behandelt, später kamen Bestrahlungen 3mal wöchentlich dazu. Brachte alles nichts. Mein Hautarzt verschrieb mit dann Fumaderm, was aber nach einigen Monaten wegen der Nebenwirkungen abgesetzt wurde. Danach gings ja erst recht rapide bergab.
      2006 bin ich das erste Mal ans Tote Meer gefahren und kam komplett erscheinungsfrei zurück. So glücklich wie damals war ich vorher schon lange nicht mehr.
      Die Erscheinungsfreiheit hielt bis Ende Oktober gut an, dann kamen wieder kontinuierlich jeden Tag neue Flecken hinzu.
      Wieder sollte ich nur Kortison schmieren. Zusätzlich hab ich Salzbäder gemacht und war 2mal in der Woche im Solarium.
      Später hab ich auch mit Folie geschmiert, weil es ja bekannt ist, dass so die Wirkung wesentlich stärker ist. Brachte aber auch nichts.
      In 2007 habe ich mit die Mandeln entfernen lassen. Mein Hautarzt meinte, er hätte im Blut Entzündungsherde gefunden und das müsste behoben werden.
      Danach ging es meiner Haut tatsächlich etwas besser... leider hielt das nicht lange an.
      Ich bin dann wieder mit der Gruppenreise nach Jordanien geflogen. Diesmal war es aber enttäuschend. Ich war zwar erscheinungsfrei dort, aber nach dem 3. Tag in Deutschland gings schon wieder los.
      Wahrscheinlich war es einfach nicht sonnig genug (es war April). Morgens musste ich mit Bademantel auf der Liege liegen, weil es einfach zu kalt war.
      Seit Mitte 2007 bin ich nun in der Uniklinik in Behandlung. Erst musste ich wieder 6 Wochen Kortison schmieren, allerdings mit Aussicht auf eine Studienteilnahme, was ich ja auch anstrebte.
      Ich kam in die Inflixmab-Studie... allerdings in die MTX-Gruppe.
      Mein Arzt erklärte mir, dass das für mich nur Vorteile hat. Schließlich könnte ich nach der Studie das MTX auf Rezept bekommen. Remicade hätte er mir ja nicht verschreiben können.
      Ich war eigentlich auch ganz glücklich über die MTX Studie. Ich war in der Zeit mitten in der Prüfungsvorbereitung und hatte einfach keine Zeit alle 4 Wochen einen halben Tag in der Klinik zu verbringen. Oft überschnitten sich die Termine mit Klausurenterminen.
      Das MTX schlug sagenhaft an bei mir. Schon in der ersten Wochen verschwanden die Schuppen nach und nach und nach gut 4 Wochen war ich erscheinungsfrei und richtig happy.
      Es folgen 5 tollen Monate bis Ende November :ähäm
      Trotz MTX fing ich an zu blühen. Nicht wirklich schlimm, aber immerhin.
      Anfang Dezember nahm der Arzt mir dann die Tabletten weg. Es würde jetzt eine 4 wöchige Beobachtungszeit ohne MTX folgen und dann wäre die Studie vorbei.
      Nun gut, ich hatte ja die Hoffnung, dass ich die Tabletten wie damals versprochen nach den 4 Wochen auch bekomme.
      Auf die Frage, was denn nach diesen 4 Wochen passieren würde sagte er mir, dass ich das MTX auf Rezept bekomme.
      Nach diesen 4 Wochen hatte sich mein Pasi-Wert verdoppelt. Dementsprechend unglücklich war ich. Und was sagt er? 7 Wochen Kortison bitte.... :wein
      Für mich brach wirklich eine kleine Welt zusammen. Ich wollte nicht schon wieder schmieren und ich hatte mich einfach darauf vorbereitet mit einem Rezept nach Hause zu gehen.
      Er meinte aufgrund meines Alters (25) könnte man das Medikament nicht über lange Zeit nehmen.
      Hallo??? Mein Alter kannte er doch auch schon vorher. Und das Argument mit dem Kinder kriegen ist in meinen Augen auch nicht wirklich eins. Ich habe mich für diese Studie entschieden und bin mir den Risiken bewusst. Außerdem weiss ich sowieso nicht, ob ich jemals Kinder möchte. Ich möchte einfach nicht, dass sie so leiden müssen wie ich es tue. Gerade in der Schule beim Schulsport o.ä....
      Naja, egal... anderes Thema.
      Ich schmiere also nun seit 4 Wochen mit Folie...
      Jeden Tag gibt es neue Flecken, mittlerweile auch schon im Gesicht und auf dem Kopf :ähäm
      Gut, dass man das MTX vielleicht in meinem Alter nicht über lange Zeit nehmen darf (wegen Schädigung der Organe o.ä.) könnte ich mir ja noch vorstellen, aber dann soll er doch mal klare Ansagen machen und nicht „und dann schaun wir mal“ (!) sagen.
      Ich hätte überhaupt kein Problem damit, wenn ich das Medikament nur 6 Monate im Jahr nehmen darf... dann aber bitte so, dass ich im Sommer erscheinungsfrei bin.
      Ich könnte es ja auch verstehen, wenn ich das MTX erst wieder nehmen darf ab einem bestimmten Pasi-Wert. Aber dann soll er doch verdammt noch mal sich klar ausdrücken...
      Wenn ich dieses „Schaun wir mal“ nur höre, könnte ich ihm stundenlang in die Fresse kloppen *sorry* :ähäm
      Wisst ihr wie das ist? Zahlt die Krankenkasse das erst ab einem bestimmten Pasi-Wert? Oder ist das von Krankenkasse zu Krankenkasse verschieden?
      Ich kann mir das eigentlich gar nicht vorstellen...
      Ich fühle mich von dem Typen so verarscht und es gab echt einen Knicks im Vertrauensverhältnis.
      Und, was noch viel schlimmer ist... ich hab keine Ahnung wie es weiter gehen soll.
      Ich habe auch in 2008 Urlaub eingetragen für einen evtl. Jordanienaufenthalt im Juni/Juli.
      Was mach ich bloß, wenn er mit tatsächlich am 17.März MTX verschreibt und nach drei Monaten sagt... „so, jetzt ist alles abgeheilt... absetzen“ ??? Dann ist der Urlaub vorbei und ich sitz da mit meinem Talent im Hochsommer mit Flecken und kann wegen Urlaub von Kollegen und Chef nicht nach Jordanien. B)
      Versteht ihr die Problematik?
      Selbst wenn er mir verspricht, dass ich die Tabletten ein halbes Jahr nehmen kann, weiss ich einfach nicht ob ich ihm das glauben soll/kann...
      Das nächste Problem ist eindeutig die Psyche... ich weiss ja selbst, dass ich positiv denken muss und lernen muss die Pso zu akzeptieren. Aber das fällt mir sooo sagenhaft schwer.
      ... es juckt wie verrückt, ich hab schmerzen B) und das ganze zieht mich dermaßen runter
      Meine Familie und auch mein Freund meinen ich soll zu einer Selbsthilfegruppe gehen um vielleicht dort zu lernen, wie ich es akzeptieren kann.
      Aber ich halte von so was eigentlich nicht viel.
      Gut, ich hab es noch nie ausprobiert, aber ich stelle mir wirklich vor, dass die Schuppis dort im Kreis sitzen und über ihre Probleme reden. Das hat für mich einiges mit den anonymen Alkoholikern zu tun. Ich möchte hier keinem zu nahe treten, aber so denke ich darüber.
      Ausserdem macht es wirklich Sinn dort hinzugehen, wenn man sich sowieso innerlich und unbewusst dagegen wehrt?
      Denn ich bin mir einfach nicht sicher, ob ich die Pso nicht akzeptieren kann oder es einfach nicht will :confused:
      Was denkt ihr darüber? Wart ihr schon mal bzw. seit ihr immer noch in einer Selbsthilfegruppe? Hat es euch was gebracht?
      Ich freue mich auf eure Antworten...
      Kaddy
    • Neu_Hier
      By Neu_Hier
      Hallo zusammen
      Am Dienstag vor zwei Wochen sind mir die ersten weissen Fleckchen aufgefallen. Ich habe aber trotzdem nochmals mit Gel lackiert. Schliesslich fiel mir im Verlauf der Woche auf, dass ich zwischen Nägel und Fingerspitzen etwas habe. Am Dienstag vor einer Woche habe ich deshalb den Lack runtergenommen und gesehen, dass alle Finger bis etwa zur Hälfte weiss verfärbt waren. Ich habe einen Termin bei meinem Hausarzt vereinbart. Dieser hat Kontakt mit einem Dermatologen aufgenommen. Diagnose ist Schuppenflechte.
      Da weder in meiner Familie jemand Schuppenflechte hat noch ich irgendwelche Anzeichen auf meinem Körper habe, bin ich in das dermatologische Ambulatorium gefahren. Die Ärzte dort meinten, es sei keine Schuppenflechte. Dafür habe sich der Zustand zu schnell verschlechtert. Sie sagten aber auch, dass ein Pilz unwahrscheinlich sei, weil alle Finger betroffen sind.
      Ich muss jetzt fünf Wochen warten, bis sie die Nagelproben ausgewertet haben. Schmerzen oder Juckreiz habe ich nicht, aber langsam löst es die Nägel ab. Auch verunsichert es mich, wie ich mich verhalten soll. Ich habe eine Creme erhalten, die aber nicht wirklich lindert.
      Gerne würde ich von euch wissen, wie sich die Schuppenflechte bei euch gezeigt hat und wie der Verlauf war.

      Ich danke für eure Aufmerksamkeit und Antworten.
       
      Liebe Grüsse
    • CurlyCat
      By CurlyCat
      Hallo! 
      Ich bin im Moment wirklich verzweifelt und weiß nicht mehr was ich machen soll.. 
      Also erstmal, ich habe diese Krankheit wohl schon seit 5 Jahren (ich bin jetzt 20 Jahre alt). Angefangen hat es mit einem befallenen Nagel, damals dachte ich es sei Nagelpilz, mit heftigen Knieschmerzen die ganz plötzlich auftauchten und wieder verschwanden, was damals keiner ernstnehmen wollte, und mit..naja..mäßigem kratzen am Kopf. 
      Vor 3 Monaten kam mein kleiner Sohn zur Welt. Kaum war er geboren, war innerhalb der Woche die ich im Krankenhaus war die sämtliche Kopfhaut befallen. (Zum Schluss der Schwangerschaft wurde es auch schon schlimmer) 
      Es wanderte bis zum Ohr, bis das ganze Ohrläppchen komplett befallen war. Ich dachte es wäre ein Ausschlag weil keiner der Ärzte dort etwas sagte obwohl sie es sahen. 
      Nach 1 Monat hielt ich es nicht mehr aus, es juckte wie wild. Die Ohren waren innen ! und außen befallen, meine Augenbraue, Kopfhaut, und mein Genitalbereich waren nun befallen. 
      Der Hautarzt stellte Psoriasis fest und verschrieb mir Elocon-Creme, eine Kortison Creme. Da ich stille durfte ich sie nur 7 Tage lang anwenden, danach eine Haartinktur 7 Tage lang anwenden, danach Pause. Und jeden 2. Tag Lichtkamm - Therapie. 
      Das ist jetzt 3 Wochen her. Und alles wurde schlimmer !! 
      Der Fleck an der Augenbraue ist riesengroß geworden !! und es sind nun 2. 
      Genitalbereich und Bereich zwischen Pobacken ist wieder befallen. Am Oberschenkel ist nun auch schon ein Fleck. Es wandert von der Kopfhaut über die Stirn weiter herunter, an der Nase Rechts ist auch ein Fleck. 
      Zwischen den Brüsten ist auch ein Fleck der immer größer wird.
      Ich kann nicht mehr nach draußen gehen, es juckt überall und oft kratze ich mir den Kopf blutig, geschweige den die Schuppen die dann in meinem Haar sind..  
      Wie gesagt, ich stille zurzeit, hier im Ort ist nur ein Hautarzt der maßlos überfordert ist, wegen Ärztemangel, und ich bin wirklich am verzweifeln weil NICHTS hilft !!! 
      Habe verschiedenste Fette, Öle, Salzwasser usw probiert, die verringern gerade mal kurz den Juckreiz, aber das wars. Außerdem sind es nun sooo viele verschiedene Stellen, es ist einfach nur noch schwierig.. 
      Achja, ich hatte meine Nägel ganz vergessen zu erwähnen, meine 2 großen Zehennägel sind bereits schonmal ausgefallen, jetzt wieder befallen, und 7 meiner Fingernägel sind schwer befallen..
      Was kann eine stillende Mama noch gegen diese Krankheit machen? Ich wäre unendlich dankbar für Hilfe !!!!! 

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Willkommen in der Community für Menschen mit Schuppenflechte und Psoriasis arthritis. Ohne Werbung, ohne Tracking, aber mit ganz viel Herz 💛

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