Bei Dimethylfumarat immer auf PML- Symptome achten

Schon lange ist bekannt, dass der Wirkstoff Dimethylfumarat (DMF) in extrem seltenen Fällen die lebensgefährliche Gehirnerkrankung PML auslösen kann. Seit November 2020 ist es nun aber offiziell, dass schon ein leichter Mangel an weißen Blutkörperchen (Lymphopenie) dafür ausreicht. Das besagt eine Warnung (Rote-Hand-Brief) für das MS-Medikament Tecfidera. Dessen Wirkstoff DMF ist ebenfalls in den Psoriasis-Medikamenten Fumaderm und Skilarence enthalten.

Patienten können das äußerst geringe PML-Risiko dadurch mindern, dass sie regelmäßig ihre Blutwerte kontrollieren lassen – möglichst mit einer separaten CD8+-T-Lymphozytenmessung. Außerdem sollten alle Beteiligten auf typische PML-Symptome achten. Das sind neurologische Veränderungen, die man selbst oft nicht mitbekommt.

Im Psoriasis-Netz haben wir seit 2013 immer wieder über Fälle berichtet, in denen Patienten durch Fumarsäureester-Präparate an einer PML erkrankt und gestorben sind. Das hat es auch bei einigen anderen immunsuppressiven Wirkstoffen gegeben.

PML-Fälle wurden damit erklärt, dass die Patienten trotz deutlich verringerter Lymphozyten-Anzahl weiterbehandelt worden wären.

💡 PML ist eine schwerwiegende Erkrankung des Zentralen Nervensystems und endet tödlich, wenn sie nicht rechtzeitig behandelt wird. Die Krankheit wird verursacht vom JC-Virus, mit dem sich viele schon im Kindesalter anstecken. Ein intaktes Immunsystem hält das Virus in Schach. Aber bei immungeschwächten Patienten kann es wieder aktiv werden.

Lymphozyten sind eine Untergruppe der weißen Blutkörperchen (Leukozyten). Sie sind Teil des Immunsystems und wehren Krankheitserreger und körperfremde Strukturen ab. Hat man zu wenig davon, ist das eine „Lymphopenie“.

Bisher galt, dass eine PML beim Wirkstoff DMF nur dann möglich ist, wenn ein Patient anhaltend eine schwere oder eine mittlere Lymphopenie hat. Jetzt gilt die Warnung auch für die leichte Form.

Die normale Lymphozytenzahl liegt bei Erwachsenen zwischen 1.200 und 3.500 Zellen pro Mikroliter Blut. In der aktuellen Warnung wird als leichter Mangel ein Wert von ≥ 800/µI genannt. Schon ab diesem Wert könnte das gefährliche JC-Virus wieder aktiv werden. In solchen Fällen wird die Dosis des Medikaments heruntergesetzt. Bei schwerer Lymphopenie wird die Therapie sofort abgebrochen. Das ist bei Fumaderm der Fall, wenn die Lymphozytenzahl unter 500/μl sinkt; bei Skilarence unter 700/μl.

Es gibt Patienten, bei denen schon bei geringer Dosis die Lymphozyten-Zahl stark zurückgeht. Das kann auch nach einem Jahr unauffälliger DMF-Therapie plötzlich passieren. Deshalb sind die regelmäßigen Blutuntersuchungen so wichtig.

Doch es gibt auch Fälle, in denen sich eine PML entwickelt, obwohl keine Lymphopenie festgestellt wurde. Messtechnisch war dabei die Gesamtzahl der Lymphozyten hoch genug. Der Neurovirologe Dr. Igor J. Koralnik erklärt das damit, dass die Untergruppe der CD8+-T-Lymphozyten nicht einzeln gezählt wird. (Siehe das obige Foto: Es gibt nur eine Gesamtzahl für CD4+ und CD8+.) Aber nur diese Lymphozyten-Art kann die mit dem JC-Virus infizierte Zellen erkennen und zerstören. Deshalb rät Dr. Koralnik, zu Beginn einer DMF-Therapie unbedingt die Menge der CD8+-T-Zellen zu messen und weiterhin regelmäßig zu beobachten.

Es gibt typische Anzeichen für eine sich entwickelnde PML, deren Ursache umgehend geklärt werden muss. Nicht alle dieser Symptome fallen einem selbst auf. Manchmal werden sie auch falsch eingeordnet – zum Beispiel als Alterserscheinung. Deshalb sollten nahestehende Personen gebeten werden, auf Veränderungen zu achten, die mehrere Tage anhalten:

  • Schwäche und Taubheitsgefühl in Armen und Beinen, Ungeschicklichkeit, Schwerfälligkeit.
  • Störungen des Hör-, Sprach-, Denk- Seh- oder Erinnerungsvermögens, Gedächtnisschwäche, Verwirrtheit, Persönlichkeitsveränderungen.
  • epileptische Anfälle.

Nur der Arzt kann klären, ob diese persönlichen Veränderungen mit der immunsuppressiven DMF-Therapie zusammenhängen.

Der Hersteller Biogen macht deutlich, dass PML-Erkrankungen bei DMF-Patienten extrem selten vorkommen: „Unter den mehr als 475.000 Patienten, die mit Tecfidera behandelt wurden, traten 11 bestätigte PML-Fälle auf. Ähnlich gering waren in der Vergangenheit die Zahlen bei Psoriasis-Patienten.

Dimethylfumarat kann, neben den bekannten relativ harmlosen Nebenwirkungen, auch weitere schwere haben. Trotzdem gibt es keinen Grund zur Panik, solange man sich als Patient aufgeklärt verhält.

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  • Blutbefund: Bildrechte beim Autor

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