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Zeitlicher Verlauf der Secukinumab-Menge im Körper Stand 13.09.2022 Die Initialdosierung von Cosentyx® in den ersten vier Wochen der Therapie mit fünf Mal 300 mg Scukinumab im Abstand von jeweils einer Woche stellt nicht nur eine Aufdosierungsphase dar. Sie ist vielmehr auch als eine initiale Stoßtherapie zu sehen - siehe "Sägezahnkurve" im Diagramm 2. Neben der "konstanten" Erhaltungstherapie mit einer Dosierung von 300 mg Secukinumab alle vier Wochen, erscheinen weitere Therapieschemata als probat für eine individuelle Behandlung der Psoriasis und Psoriasisarthritis. Einleitung Um den Verlauf, den Erfolg und unerwünschte Nebenwirkungen einer Therapie mit Secukinumab (Cosentyx®) besser verstehen zu können, ist es interessant den zeitlichen Verlauf der Konzentration von Secukinumab im Körper zu betrachten. Aufgrund der vielen individuellen Einflussfaktoren auf Resorption, Elimination und Wirkung von Secukinumab kann dies im Folgenden nur stark vereinfacht, näherungsweise und qualitativ geschehen. Durchgängig kann natürlich, da die Wirkung von Secukinumab auf individuelle Menschen und nicht z. B. auf standardisierte Zellkulturen untersucht wird, nur eine Wahrscheinlichkeit für das Eintreten eines bestimmten Ergebnisses, bzw. eine gewisse Bandbreite für Messwerte angegeben werden. Die Aussagen haben keine universelle Gültigkeit und Einzelfälle können und werden sehr wohl größere Abweichungen zeigen. Zur Verdeutlichung der allgemeinen Situation in den Naturwissenschaften und der Medizin möchte ich das Beispiel der Körpergröße eines Menschen nennen. Für Babys kann die zu erwartende Körpergröße im Erwachsenenalter nur mit einer Wahrscheinlichkeit vorhergesagt werden. Diese Wahrscheinlichkeit wird von einer Verteilungskurve (-funktion) mathematisch beschrieben (Gaußsche Glockenkurve). Männer werden im Durchschnitt größer werden als Frauen, es gibt aber auch viele Frauen, die größer sind als viele der Männer. Absolute Vorhersagen für ein Individuum sind nicht möglich, sondern nur die Angabe von statistisch ermittelten Wahrscheinlichkeiten. Letztendlich muss bei der Einzelperson im Erwachsenenalter mit einem Maßband nachgemessen werden. Als „normal“ wird dann ein Messwert bezeichnet, der häufig vorkommt. Eine Körpergröße von 1,60 m für einen Mann und von 1,90 m für eine Frau sind dann auffallend, da nicht häufig vorkommend, aber völlig natürlich vorkommende Körpergrößen die keinen Krankheitswert haben müssen (aber auch da gibt es wieder Ausnahmen). In der Forschung bewegt man sich an der Grenze des mehr oder weniger bekannten Wissens und über diese Grenze hinaus im Bestreben neue Erkenntnis zu erlangen und die Wissensgrenze zu verschieben. Dies gilt auch insbesondere für die medizinische und pharmakologische Forschung und die Entwicklung neuer Wirkstoffgruppen, wie z. B. die der Biologika. Die allgemeine große Komplexität und die Schwierigkeit von pharmakokinetischen Aussagen für Wirkstoffe, insbesondere bei nicht vollständig bekannten Stoffwechselvorgängen und bei einer zudem begrenzten Zahl untersuchter Probanden und Patienten, zeigt sich auch bei Secukinumab. Die pharmakokinetischen Eigenschaften können sich bei unterschiedlichen Krankheitsbildern mehr oder weniger unterscheiden. Zeitlicher Verlauf der Secukinumab-Konzentration im Serum Für die Betrachtung des zeitlichen Verlaufs der Konzentration von Secukinumab im Körper interessant sind die in der Cosentyx® Fachinformation (Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels/SmPC) von Novartis Pharma (August 2022 FachInfo Aug2020 Cosentyx® 150 mg Injektionslösung in einem Fertigpen.pdf) auf Seite 13 (in unveränderter Form auf Seite 15 in der aktuellen Fachinformation vom August 2022 Fachinfo Juni2022 V007 Cosentyx® 150 mg _ 300 mg Injektionslösung in einem Fertigpen _ - Fertigspritze.pdf) unter Punkt 5.2 getroffenen Aussagen zu den pharmakokinetischen Eigenschaften von Secukinumab. Hier heißt es unter anderem: „Die meisten pharmakokinetischen Eigenschaften, die bei Patienten mit Plaque-Psoriasis, Psoriasis-Arthritis und ankylosierender Spondylitis beobachtet wurden, waren ähnlich.“ Die meisten Eigenschaften waren also ähnlich, d. h. häufige Ähnlichkeiten mit mehr oder minder großen Abweichungen. Zur Resorption, also der Aufnahme von Secukinumab in den Blutkreislauf, heißt es in der Fachinformation: „Bei gesunden Probanden wurden zwischen 2 und 14 Tagen nach einer subkutanen Einzeldosis von 300 mg in flüssiger Formulierung Spitzenkonzentrationen von Secukinumab im Serum von 43,2 ± 10,4 µg/ml erreicht.“ Die Formulierung „Bei gesunden Probanden“ lässt auf eine Phase I Prüfung mit relativ wenigen, freiwilligen, gesunden Versuchspersonen schließen. Wie oft, ob z. B. täglich, die Secukinumab Serumkonzentration laboranalytisch bestimmt wurde und so bei jedem einzelnen Probanden die Spitzenkonzentration von Secukinumab im Serum und der Tag des Erreichens dieser bestimmt wurde, ist mir unklar. Die erreichten Spitzenkonzentrationen liegen zwischen 32,8 µg/ml und 53,6 µg/ml (folgt aus ± 10,4 µg/ml), also im Bereich von 43,2 µg/ml plus oder minus 24 Prozent (rund einem Viertel). „Nach einer subkutanen Einzeldosis von entweder 150 mg oder 300 mg bei Patienten mit Plaque-Psoriasis wurden gemäß einer Analyse der Populationspharmakokinetik 5 bis 6 Tage nach Gabe Spitzenkonzentrationen von Secukinumab im Serum von 13,7 ± 4,8 µg/ml bzw. 27,3 ± 9,5 µg/ml erreicht.“ Das genaue Vorgehen und die genauen Randbedingungen und Annahmen bei der Analyse sowie die Patientenanzahl werden nicht genannt. Vermutlich wurde hier im Mittel nach 5 bis 6 Tagen die Spitzenkonzentrationen von Secukinumab erreicht, ob die Spanne ebenfalls wie oben genannt von 2 bis 14 Tagen reichte, ist unklar. Die Spitzenkonzentration von Secukinumab im Serum lag im Mittel bei 13,7 µg/ml (für 150 mg Einzeldosis) und 27,3 µg/ml (für 300 mg Einzeldosis) plus oder minus rund 35 Prozent (unklar ist hierbei, ob es sich um die absolute Schwankungsbreite der Messwerte handelt oder um eine statistische Schwankungsbreite, innerhalb derer z. B. 90 Prozent aller Messwerte liegen). Pharmakokinetik „Die Pharmakokinetik von Secukinumab nach Einzel- und Mehrfachgabe bei Patienten mit Plaque-Psoriasis wurde in mehreren Studien ermittelt, in denen intravenöse Dosen von 1 × 0,3 mg/kg bis 3 × 10 mg/kg und subkutane Dosen von 1 × 25 mg bis zu mehrfachen Dosen von 300 mg angewendet wurden. Die Exposition verhielt sich über alle Dosierungsregimes hinweg dosisproportional.“ Dosisproportional bedeutet einen linearen Zusammenhang, auch Linearität genannt, zwischen der verabreichten Dosis und der Verfügbarkeit des Medikaments im Körper nach der Aufnahme. Ist die Geschwindigkeit der Vorgänge der Resorption, Verteilung oder Elimination der aktuellen Konzentration des Wirkstoffs proportional (in gleichen Zeiträumen findet die gleiche prozentuale Änderung der Konzentration statt), so spricht man von Kinetik 1. Ordnung. Dies bedeutet für die Elimination eine exponentielle Konzentrationsabnahme mit einer konstanten Halbwertszeit. Die Konzentration C des Arzneimittels im Serum in Abhängigkeit von der Zeit t (C(t), sprich C von t) kann dann mit Hilfe einer e-Funktion (natürliche Exponentialfunktion) mathematisch beschrieben werden: C(t) = C0 ∙ e-ket C0 ist hierbei die Anfangskonzentration zum Zeitpunkt t = 0 und ke ist die Eliminationskonstante für das untersuchte Arzneimittel unter den spezifischen Bedingungen (individuelle Einflussgrößen z. B. Nierenfunktion, Stoffwechselbesonderheiten, Enzymaktivität, usw.). Es gilt ferner mit der Halbwertszeit t1/2 , der Zeit nach der die Konzentration auf ihre Hälfte abgenommen hat: ke = ln(2) : t1/2 Im folgenden Diagramm 1 ist die exponentielle Abnahme der Konzentration für eine Halbwertszeit von t1/2 = 4 Wochen dargestellt. Vereinfachend wurde dabei angenommen, dass die verabreichte Dosis unmittelbar in das Serum übergeht (dies entspricht nicht der Realität bei Secukinumab, da dieses nicht intravenös, sondern subkutan gespritzt wird: Spitzenkonzentrationen nach 2 bis 14 Tagen, bzw. 5 bis 6 Tagen laut Fachinformation). Diagramm 1: Exponentielle Abnahme (Kinetik 1.Ordnung) der Medikamentenkonzentration bei einer Halbwertszeit von t1/2 = 4 Wochen Bei wiederholter Applikation kommt zu der noch im Körper vorhandenen Medikamentenmenge immer wieder (regelmäßig) eine neue Dosis hinzu. Das Diagramm 2 stellt wiederum vereinfacht (Annahme der unmittelbaren und vollständigen Aufnahme der Dosen in das Serum) den theoretischen Verlauf der Secukinumab-Menge bei dem vom Hersteller für die Plaque-Psoriasis empfohlenen Therapieschema dar. Diagramm 2: Vereinfacht dargestellter zeitlicher Verlauf der Medikamentenmenge im Körper beim empfohlenen Therapieschema - es ergibt sich eine "Sägezahnkurve" Cosentyx Saegezahnkurve.pdf Nach rund 30 Wochen wird näherungsweise ein Steady-State („stetiger“ oder „stationärer Zustand“) erreicht, mit in diesem Fall der doppelten Secukinumab-Menge (2 Einheiten) wie zu Therapiebeginn (1 Einheit). Dies stimmt mit der dies bezüglichen Aussage der Fachinformation überein: „In Datensimulationen betrugen die Spitzenkonzentrationen im Steady-State (Cmax,ss) nach subkutaner Anwendung von 150 mg oder 300 mg 27,6 µg/ml bzw. 55,2 µg/ml. Die populationspharmakokinetische Analyse legt nahe, dass unter monatlichen Dosierungsregimes der Steady-State nach 20 Wochen erreicht wird.“ Die in der Fachinformation bei der subkutanen Anwendung von 300 mg Secukinumab genannte Spitzenkonzentration im Steady-State von 55,2 µg/ml entspricht recht gut dem Doppelten von dem, weiter oben genannten, erreichten Spitzenwert von 27,3 ± 9,5 µg/ml nach einer subkutanen Einzeldosis von 300 mg bei Patienten mit Plaque-Psoriasis. Die relative Höhe (relativ zur Höhe der Einzeldosis) des Steady-State hängt hierbei von der Halbwertszeit und dem zeitlichen Abstand der Wiederholungsdosen ab. Betrachtet man die absolute Höhe des Steady-State, z. B. in µg/ml, so ist dann auch noch die Größe der einzelnen Dosen (z. B. 150 mg oder 300 mg) zu berücksichtigen. Folgerung Die Initialdosierung von Cosentyx® in den ersten vier Wochen der Therapie mit fünf Mal 300 mg Scukinumab im Abstand von jeweils einer Woche stellt nicht nur eine Aufdosierungsphase dar. Sie ist vielmehr auch als eine initiale Stoßtherapie zu sehen. Folglich erscheinen, neben der ausschließlich "konstanten" Erhaltungstherapie von alle vier Wochen 300 mg Secukinumab, auch weitere Therapieschemata als probat zur Behandlung der Psoriasis und Psoriasisarthritis. In Betracht kommen sowohl eine Dosierung nach Bedarf als auch eine wiederholte Stoßtherapie, z.B. in Form einer Wiederholung der Initialdosierung. Wiederhergestellter Stand vom Sep. 2020, bearbeitet 13.9.2022 Die Diagramme wurden anhand von Exceltabellen erstellt. Für Interessierte füge ich sie zum Download bei (siehe Tabellen-Sheets 2 und 3 der folgenden Exceldatei) : Cosentyx Abbau Diagramm HWZ 4 Wo 1 Tag Auflösung.xlsx Diagramm1 als pdf-Datei: Diagramm expon Abfall.pdf -
Bereits seit dem 13.03.2017 behandele ich meine Psoriasis und Psoriasisarthritis mit dem Biologikum Secukinumab (Cosentyx®), man kann somit schon von einer Langzeittherapie sprechen. Den bisherigen Therapieverlauf bis Ende 2021 stellte ich bereits in einem Blogeintrag dar: Therapieverlauf und Spritzenintervalle mit Cosentyx®(Secukinumab) vom 13.03.2017 bis Dez. 2021 - Cosentyx® (Secukinumab, AIN457) - Psoriasis-Netz Der Übersichtlichkeit halber werde ich den weiteren Therapieverlauf ab Jan. 2022 in diesem Blogeintrag hier beschreiben, hierbei werden die aktuell letzten Einträge zuerst aufgeführt. _________________________________________________________________________________ 01.02.2023, 300 mg Cosentyx® - 4 Wochen und 3Tage Abstand seit letzter Spritze 01.01.2023, 300 mg Cosentyx® - 1 Woche Abstand seit letzter Spritze Ende der (erneuten) Initialdosierung (Aufdosierung vom 04.12.2022 bis 01.01.2023 - 5 Mal 300 mg im Abstand von je einer Woche) Schuppung an den betroffenen Stellen (besonders Unterschenkel) stark zurückgegangen, Haut sehr rot, wieder verstärkte Behandlung mit Daivobet® 25.12.2022, 300 mg Cosentyx® - 1 Woche Abstand seit letzter Spritze 18.12.2022, 300 mg Cosentyx® - 1 Woche Abstand seit letzter Spritze 11.12.2022, 300 mg Cosentyx® - 1 Woche Abstand seit letzter Spritze Wieder starke Schuppung an den hartnäckigen Stellen: Unterschenkel, Hüften, neu im behaarten Kopfbereich, zwei stecknadelkopfgroße neue Stellen am Ellenbogen und Unterarm links konnten mit Daivobet Salbe "gestoppt" werden. 04.12.2022, 300 mg Cosentyx® - 15 Wochen und 1 Tag (größerer) Abstand seit letzter Spritze wegen vierter Corona-Impfung, grippalem Infekt, Grippeschutzimpfung und Erkältung - etwa 22.11. bis 27.11. Erkältung - 02.11.2022 Blutabnahme für Laborkontrolle beim Hausarzt und Grippeschutzimpfung mit Efluelda 22/23 (Vierfachimpfstoff für Erwachsene ab 60 Jahren) in den linken Oberarm. Haut- und Gelenkzustand unverändert gut und stabil, weiterhin Anwendung von Daivobet® - ca. ab 24.10. von Tag zu Tag weniger Schleim morgens zum Aushusten - ca. ab 17.10. gelber Schleim im Rachen und etwas in der Nase - 14.10.2022 negativer Corona PCR-Test in Hausarztpraxis - 12.10.2022 Symptome einer Erkältung (grippaler Infekt) - 11.10.2022 rechtes Nasenloch "zu", Missempfindung beim Schlucken rechts - 10.10.2022 Leichter Schmerz beim Schlucken links im Hals - 03.10.2022 Plötzlich Blitze im linken Auge, sofort Augenarztnotdienst, Glaskörperabhebung durch altersbedingte Schrumpfung, in vier Wochen Kontrolle, bei schwarzem Ruß oder Vorhang im Auge sofort kommen wegen Netzhautablösung mit Erblindungsgefahr, größere "Amöbe" im Sichtfeld des linken Auges ("mouches volantes", "fliegende Mücken") - 26.09.2022 Hautkrebsscreening bei Hautarzt, keine verdächtiges Leberflecken oder dgl. - 21.09.2022, vierte Corona-Impfung, mit an die Omikron-Variante BA.1 angepasstem BionTech/Pfizer Impfstoff COMIRNATY® 15 mcg tozinameran; 15 mcg riltozinameran beim Hausarzt - 12.09.2022 Hautarzttermin, PASI 8,4 ; DLQI 2 , Ende der Studienteilnahme, da die Studie nur 60 Monate läuft. Psoriasis nur teilweise an den Waden (links etwas mehr als rechts - dies spricht nun doch für einen Vorteil durch die Anwendung von Daivobet® am rechten Bein mit der echten Wade, vgl. Eintrag vom 15.04.2022 zum Halbseitenversuch), Stellen an den Hüften fast verschwunden, Oberkörper und Kopf erscheinungsfrei 20.08.2022, 300 mg Cosentyx® - 4 Wochen Abstand seit letzter Spritze, gelegentliche Sonnenbestrahlung der Unterschenkel Haut und Gelenke stabil 23.07.2022, 300 mg Cosentyx® - 4 Wochen und 1 Tag Abstand seit letzter Spritze Haut und Gelenke stabil 24.06.2022, 300 mg Cosentyx® - 4 Wochen Abstand seit letzter Spritze Haut und Gelenke stabil 27.05.2022, 300 mg Cosentyx® - 4 Wochen Abstand seit letzter Spritze Haut und Gelenke stabil 29.04.2022, 150 mg Cosentyx® - 2 Wochen Abstand seit letzter Spritze Haut an den Waden hat sich weiter gebessert 15.04.2022, 150 mg Cosentyx® - nur 2 Wochen und 1 Tag Abstand seit letzten Spritzen um wieder etwas auf zu dosieren. Haut an den Waden hat sich verbessert, schuppt weniger und ist nicht mehr ganz so dunkelrot - ein Halbseitenversuch mit Daivobet® Salbe (rechte Wade Daivobet® Salben Anwendung, linke Wade nur Pflegecreme), zeigte nun keinen überzeugenden Vorteil von Daivobet®, das ich zuvor seit Monaten (Jahren) an beiden Waden angewendet habe. - Achtung, anscheinend doch ein Vorteil rechts, siehe Eintrag am 12.09.2022. - 31.03.2022, 300 mg Cosentyx® - nur 2 Wochen Abstand seit letzten Spritzen um wieder etwas auf zu dosieren 17.03.2022, 300 mg Cosentyx® - nur 1 Wochen Abstand seit letzten Spritzen um wieder etwas auf zu dosieren - 13.03.2022 5. Jahrestag - vor fünf Jahren, am 13.03.2017 startete ich mit der Cosentyx® Therapie 10.03.2022, 300 mg Cosentyx® - nur 1 Woche Abstand seit letzten Spritzen um wieder etwas auf zu dosieren 03.03.2022, 150 mg Cosentyx® - nur 2 Wochen Abstand seit letzten Spritzen, um wieder etwas auf zu dosieren nach zuvor langen Abständen. Vergleiche hierzu den (theoretischen) Verlauf der Secukinumab-Konzentration im Blut in der 'Aufdosierungsphase' zu Beginn der Therapie und dem Erreichen des Steady State (Fließgleichgewicht bei Erhaltungstherapie). Die 'Aufdosierungsphase' kann man dabei auch als initiale (anfängliche) Stoßtherapie ansehen, da die erreichte Spitzenkonzentration in der vereinfachten mathematischen Modellierung fast dem Doppelten der Steady State Konzentration entspricht. Siehe hierzu: 17.02.2022, 300 mg Cosentyx® - 5 Wochen und 1 Tag seit letzter Spritze, Abstand etwas größer wegen leicht verschleimten Bronchien links - 02.02.2022 Hautarzttermin (wie jedes halbe Jahr im Rahmen der Anwendungsstudie von NOVARTIS) PASI 9, der Dermatologe regt einen Wechsel des Biologikums an und empfiehlt die IL-Antagonisten Bimzelx®, Skyrizi® oder Ilumetri® 12.01.2022, 300 mg Cosentyx® - 6 Wochen seit letzter Spritze wegen COVID-19-Boosterimpfung, Haut- und Gelenkzustand stabil - 22.12.2021 dritte Impfung gegen SARS-CoV-2 mit der vollen Dosis des Impfstoffes spikevax® von Moderna in den linken Oberarm. Volle Dosis, anstatt der sonst üblichen halben Dosis bei Boosterimpfungen mit spikevax®, wegen niedriger Lymphozytenwerte und geringem Antikörpertiter (vergleiche die geposteten Laborwerte im Blogeintrag 1,25-(OH)2-Vitamin-D3 erhöht , möglicher Einfluss von Daivobet® Salbe (Calcipotriol)? - Vitamin D - äußerlich und innerlich zur (unterstützenden) Behandlung der Psoriasis - Psoriasis-Netz ). 30.11.2021, 300 mg Cosentyx® ... ... - 2017 bis 2021 Der Behandlungsverlauf von März 2017 bis Ende 2021 ist dokumentiert im Blogbeitrag: ... ... 13.03.2017 Therapiestart, erste zwei Fertigpens mit zusammen 300 mg Secukinumab.
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Guten Tag Frau Dr. Allmacher! Ich hab eine Frage zum Dosierschema bei Biologicals: Bei Biologicals sind häufig zu Beginn der Therapie, in der Initialphase (Startphase), die Spritzenabstände kürzer, als dann in der Dauer-/Erhaltungstherapie. Zum Beispiel werden bei Cosentyx (Wirkstoff Secukinumab) die ersten fünf Dosen (z.B. je 300 mg als zwei Spritzen) im Abstand von einer Woche gespritzt und anschließend werden nur noch alle vier Wochen (300 mg) gespritzt. Hierdurch kann nach meiner Abschätzung (siehe Diagramm 2 im Blog Cosentyx® - Dosierung, Halbwertszeit und pharmakokinetische Eigenschaften - Cosentyx® (Secukinumab) - Psoriasis-Netz (psoriasis-netz.de) ) in Behandlungswoche vier bis fünf eine mittlere Serumkonzentration (rund 3 in a.u.) von Secukinumab erzielt werden, die rund doppelt so hoch liegt wie der in der Dauertherapie sich einstellende mittlere stady-state-Wert (rund 1,5 a.u.). Dies macht wohl Sinn, da zunächst ein sehr aktives Entzündungsgeschehen "gestoppt" werden muss und zur Verhinderung eines erneuten Aufflammens ein weniger großer Eingriff in das Immunsystem ausreicht - ein anschaulicher Vergleich dazu: Um ein fahrendes Auto zu stoppen, braucht es eine viel größere Kraft, als um ein stehendes Auto am losrollen zu hindern). Nun gibt es Fälle, bei denen durch ein Aussetzen bzw. eine Verlängerung des Spritzenintervalls oder aber durch innere oder äußere Trigger es zu einem erneuten Aufflammen der Psoriasis kommt und eine Rückkehr zur Erhaltungsdosierung mit einem Abstand von vier Wochen keine zufriedenstellende Verbesserung bringt. Unter welchen Umständen und Bedingungen ist dann eine erneute Initialdosierung mit wöchentlichem Abstand oder zumindest eine (vorübergehende) Dosissteigerung medizinisch vertretbar und unter Berücksichtigung gesetzlicher Vorgaben (Medikamentenzulassung, Kostenübernehme durch Kassen) möglich? In dem Zusammenhang eine Zusatzfrage: Ein überlegenswerter Ansatz ist es, entsprechend der Serumglukosebestimmung bei Diabetes mellitus, den Serumspiegel von Interleukin-17-A bei der Therapie mit Secukinumab zu monitoren und die Dosierung daran und an der Ausprägung der Psoriasis zu orientieren. An welchen Universitätskliniklaboren ist eine Bestimmung des Interleukin-17-A-Spiegels möglich und in welchen Studien erfolgte dies? Ist absehbar, ab wann Interleukin-17-A Untersuchungen für Patienten in dermatologischen Praxen zur Verfügung stehen? Vielen Dank im Voraus und viele liebe Grüße GrBaer
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