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Die ersten Impfstoffe gegen Covid-19 sind da, und es werden bald mehr. In den nächsten Monaten werden immer mehr Menschen mit Psoriasis sich entscheiden müssen, ob und wann sie sich impfen lassen. Gibt es Gründe, die gegen eine Corona-Schutzimpfung sprechen? Kann man sich impfen lassen, obwohl man ein immunschwächendes Medikament nimmt? Muss das Medikament wegen der Impfung abgesetzt werden? Werde ich mit Psoriasis bei der Terminvergabe bevorzugt? ?Dieser Artikel wird von uns fortlaufend aktualisiert. Deshalb lohnt es sich, ihn von Zeit zu Zeit neu aufzurufen. Hautärzte und Rheumatologen haben dazu unterschiedliche Empfehlungen. Entzündliche Haut- und Gelenkerkrankungen sind eben verschiedene Krankheiten und die Arzneimittel wirken unterschiedlich gut. Auch liegt es daran, dass es für diese Patientengruppe erst allmählich gesicherten Informationen gibt. Diese vorläufigen Ratschläge können nicht die individuelle Situation der Patienten berücksichtigen. Deshalb solltest du mit der Ärztin oder dem Arzt darüber sprechen, bevor du einen Impftermin vereinbarst. Impfen wegen höherer Infektionsanfälligkeit? Allgemein gelten Menschen mit Psoriasis als anfälliger für jede Art von Infektionen. Viele von ihnen werden mit Medikamenten behandelt, die das Immunsystem beeinflussen. Die ersten Auswertungen des Robert-Koch-Instituts (RKI) zeigen jedoch, dass das bei Covid-19 nicht zutrifft: Weder Autoimmun-Erkrankte noch Rheumatiker stecken sich deutlich öfters an. Sie müssen nicht auffällig häufiger klinisch behandelt werden und es sterben nicht mehr von ihnen als der Durchschnitt. Die Werte bewegen sich zwischen 1,1 und 1.4. Dagegen sind z.B. alte Menschen bis zu 4 x häufiger betroffen, Diabetiker oder Herzkranke bis zu 2 x so oft. Eine möglich Erklärung: Die Medikamente gegen chronisch-entzündliche Krankheiten schwächen das Immunsystem nicht generell. Sie werden in geringen Dosen gegeben bzw. sehr gezielt auf einzelne Botenstoffe des Immunsystems angesetzt. Deshalb spricht man heutzutage von "immunmodulierenden" anstatt von "immunsuppressiven" Präparaten. Es bleibt aber das Risiko, das alle haben: sich mit dem Coronavirus anzustecken und dadurch möglicherweise schwer, folgenreich und lebensgefährlich an Covid-19 zu erkranken. Überlasse es nicht dem Zufall, ob und wie schwer es Dich trifft. Tatsächliche Risikogruppen Deutsche Dermatologen haben früh darauf hingewiesen: Es ist nicht die Psoriasis an sich, die das Risiko erhöht, sich anzustecken und schwer zu erkranken, sondern deren typische Begleiterkrankungen. Das haben Auswertungen des RKI inzwischen bestätigt: Es trifft eher und stärker diejenigen, die schwer erkrankt sind an Herzschwäche (Insuffienz), Fettleibigkeit (Adipositias) oder Zucker (Diabetes) und auf Raucher. Deutsche Rheumatologen sehen ein höheres Ansteckungsrisiko zusätzlich dann, wenn die Psoriasis Arthritis gerade besonders aktiv ist oder Patienten mit Kortison täglich ≥10 mg behandelt werden. US-Rheumatologen dagegen meinen, COVID-19 verlaufe bei Menschen mit einer Autoimmunerkrankung schwerer als beim Durchschnitt der Bevölkerung und könnte weniger wirksam behandelt werden. Sollten sie langfristig recht behalten, wäre es gut, wenn Du geimpft bist. Impfen trotz Psoriasis? Wer eine chronisch-entzündliche Krankheit wie Psoriasis hat, sollte (unabhängig von Corona) alle empfohlenen Impfungen durchführen lassen. Das gilt auch dann, wenn man mit einem immunmodulierenden Medikament behandelt wird. Sehr selten kommt es vor, dass Menschen gegen Impfstoffkomponenten allergisch sind. Die können sich nicht impfen lassen. Aktuell ist es besonders wichtig, gegen Grippeviren und Pneumokokken geimpft zu sein. Die greifen, ebenso wie die Corona-Viren, die Atemwege an. Es gibt Untersuchungen, nach denen Menschen mit Grippeimpfung deutlich seltener an Covid-19 erkrankt sind. 👉 Mehr zum Thema Impfen: Die wichtigsten Impfungen bei Schuppenflechte Übereinstimmend betonen alle Experten, dass es keine medizinischen Gründe gibt, sich allein wegen einer Psoriasis nicht gegen Corona impfen zu lassen. Das American College of Rheumatology empfiehlt Autoimmun- und Entzündungspatienten, sich so bald wie möglich impfen zu lassen, selbst wenn man aktuell "im Schub" sei. Die Reihenfolge, in der geimpft wird, ist in der "Corona-Virus-Impfverordnung" geregelt. Mit schweren Erkrankungen, aber auch mit Psoriasis wirst Du bevorzugt geimpft. Die Regelungen werden regelmäßig aktualisiert. Vorgezogene Termin vereinbarst Du bei der entsprechenden Behörde des Bundeslandes. Bescheinigungen gibt es in der Arztpraxis. Die US-Rheumatologen, prognostizieren, dass die Covid-19 Impfung nicht so gut wirkt, wenn jemand ein Medikament einnimmt, mit dem das Immunsystem beeinflusst wird. Das war jedenfalls bei anderen Impfungen bisher so. Trotzdem: Selbst ein etwas weniger wirksamer Impfstoff kann auf jeden Fall einen schweren Verlauf von Covid-19 verhindern. Darin sind sich alle einig. Für weitere Fragen, z.B. wie sicher die Impfstoffe sind, mit welchen Nebenwirkungen du rechnen musst und worin sie sich unterscheiden, findest du viele seriöse Informationen im Internet, z.B. beim Gesundheitsministerium. Medikamente absetzen? – Expertenmeinungen Zur Frage, ob bei Psoriasis-Patienten die Medikamente wegen der Corona-Impfung abgesetzt werden sollten, gibt es unterschiedliche Empfehlungen: Aus dem Jahr 2019 stammt eine allgemeine Empfehlung für "Impfen bei Immundefizeinz" , veröffentlicht von einer Expertengruppe des RKI. Auf der Internetseite des Berufsverbands der Deutschen Dermatologen gibt Dr. Ralph von Kiedrowski seine persönliche Einschätzung für Haut-Patienten ab. Er beschreibt, wie er in der Praxis damit umgeht. Eine "offizielle" Stellungnahme von BVDD, DDG und PsoNet) gibt es bisher noch nicht. Für Rheuma-Patienten, mit denen Psoriasis-arthritis-Betroffene meist verglichen werden, gibt es zwei offizielle Empfehlungen: eine von der Deutschen Rheumatologischen Gesellschaft und eine des American College of Rheumatology. Alle Stellungnahmen gehen davon aus, dass der Impferfolg am effektivsten wäre, wenn das Immunsystem rund um die Impfung nicht zusätzlich geschwächt werden würde. Wenn geplant ist, eine neue Therapie zu beginnen, sollte deshalb möglichst die Impfung schon abgeschlossen sein. Für diejenigen, die bereits mit einem Medikament behandelt werden, gibt es unterschiedliche Ratschläge. Warum, erklären wir im Folgenden. Bei Schuppenflechte der Haut grundsätzlich absetzen Für Betroffene mit einer entzündlichen Haut-Erkrankung wie der Schuppenflechte rät Dr. von Kiedrowski die Therapie vor und nach der Impfung zu unterbrechen. Bei Medikamenten, die in sehr großen Abständen gegeben werden, sollte nach der Hälfte der Zeit geimpft werden. Das Immunsystem solle bei der Impfung möglichst wenig geschwächt sein, um sich gegen das Virus wappnen zu können. Dafür benötige man die Lymphozyten, die durch Psoriasis-Medikamente verringert werden. Das Immunsystem benötige, so von Kiedrowski, 7 bis 10 Tage für eine sichere Impfantwort. Wenn die Therapie fürs Impfen kurzfristig unterbrochen werde, sei „nur selten mit einer Verschlechterung der Grunderkrankung zu rechnen. Das läge vor allem an den hochwirksamen Medikamenten. Tipps für Hauterkrankte Wer mit einem innerlichen Medikament gegen Schuppenflechte behandelt wird, sollte den Impftermin zeitlich mit der Therapie abstimmen: Dr. von Kiedrowski rät, zwei Wochen vor und nach der Impfung keines der Psoriasis-Medikamente zu verabreichen. Denn das Immunsystem benötigt bis zu 10 Tage, um auf den Impfstoff zu reagieren. Medikamente, die täglich, wöchentlich oder alle 2 Wochen gegeben werden, setzt er für vier Wochen ab. Ist der Behandlungsintervall länger, z.B. alle 4, 6, 8 oder 12 Wochen, wird die Therapie nicht unterbrochen. Der Impftermin sollte dann möglichst genau in der Mitte liegen. Um die zweiwöchige Pause nach der Impfung einzuhalten, könne das Medikament bedenkenlos eine Woche später verabreicht werden. Das gilt für den ersten und den zweiten Impftermin. Die Abstände zwischen Erst- und Zweitimpfung sind bei den Impfstoffen unterschiedlich. Deshalb haben wir eine Übersicht erstellt, wie Du optimal Impftermine und Therapie miteinander abstimmen könntest. Bitte sprich das rechtzeitig mit der Ärztin oder dem Arzt ab. Es können medizinische Gründe vorliegen, die andere Abstände nötig machen. Nur, wenn du das vor der Terminvergabe abgeklärt hast, hast du eine Chance, dass Dein persönlicher Wunsch berücksichtigt wird. Bei Gelenk-Psoriasis grundsätzlich nicht absetzen Für Betroffene mit einer entzündlichen Gelenkerkrankung wie der Psoriasis arthritis raten die deutschen wie die US-amerikanischen Rheumatologen das Gegenteil: Die Medikamente sollten wegen einer Corona-Schutzimpfung grundsätzlich nicht abgesetzt werden. Das Risiko, dass die Erkrankung wieder aufflammt, wird als „erheblich eingeschätzt“. Das ist nachvollziehbar: Leider wirken Medikamente gegen die Gelenk-Psoriasis immer noch deutlich schlechter als gegen die Haut-Psoriasis. Das bestätigte uns auch Dr. von Kiedrowski aus seinem Praxisalltag. Die Sorge vor einem Wieder-Aufflammen der Erkrankung könnte bei den Rheumatologen auch aus einem anderen Grund größer sein, als bei den Dermatologen: Rheumatologischen Erkrankungen seien teilweise mit schweren Organschäden verbunden, so Dr. Fabian Proft von der Charité in Berlin. Tipps für Gelenkerkrankte Die deutschen Rheumatologen raten, alle Medikamente weiter anzuwenden, wenn geimpft wird. Einzige Ausnahme ist ein Wirkstoff, der nicht bei Psoriasis Arthritis verschrieben wird: Rituximab. Die US-amerikanischen Rheumatologen dagegen empfehlen nur, alle Biologika und Ciclosporin weiter anzuwenden. Bei Methotrexat (MTX) empfehlen sie zu unterscheiden: Schlägt es gut an, sollte es eine Woche nach der Impfung ausgesetzt werden. Kann damit aber die Krankheit nicht so gut kontrolliert werden, sollte es weitergenommen werden. Ansonsten riskiere man einen erneuten Schub. Die deutschen Impfexperten weisen darauf hin, dass von niedrig dosiertem MTX "keine wesentliche Immunsuppression" zu erwarten sei. Deshalb müsse auch das nicht abgesetzt werden. Die US-Experten empfehlen, JAK-Hemmer (z.B.Xeljanz und Rinvoq) generell eine Woche nach jeder Impfung abzusetzen. Sehr uneinig sind sie sich bei hoch dosierten Kortikosterioden (täglich ≥20 mg). Die einen empfahlen, das Medikament weiterzugeben, andere würden die Dosis vor der Impfung herabsetzen. Deutsche Impf-Experten verweisen darauf, dass "eine Hochdosis-Glukokortikoid-Therapie über ≥2 Wochen bzw. eine Stoßtherapie mit sehr hohen Dosen als schwer immunsuppressiv" gilt. Deshalb empfehlen die deutschen Rheumatologen, eine Therapie mit Kortisonpräparten (v.a. Methylprednisolon oder Triamconolon) völlig zu vermeiden oder deutlich zu verringern. „Kein Evangelium“ Sympathisch ist, dass diese anerkannten US-Rheumatologen deutlich sagen, dass ihre Aussagen kein „Evangelium“ seien. Zum einen würde sich das Wissen darüber ständig weiterentwickeln. Zum anderen gäbe es große Unterschiede zwischen den Patienten. Wenn also die Mediziner, die Deine Gelenk-Schuppenflechte behandeln, etwas anderes vorschlagen, kann das trotzdem in Deinen Fall richtig sein. Tipps zum Weiterlesen Die Allgemeinärztin Dr. Ulrike Koock hat in ihrem Blog "Schwesterfraudoktor" 10 Fragen aufgeschrieben und beantwortet, die ihre Patienten immer wieder stellen. Dr. Marc Hanefeld hat sich mit der Kritik an der mRNA-Impfung beschäftigt. Martin Moder von den Science Busters macht ohnehin großartige Videos. Inzwischen hat er auch viel rund um das Thema Corona sehr griffig erklärt. Ein Ausflug zu seinem YouTube-Kanal ist deshalb sowieso alle paar Tage zu empfehlen.

Hautärzte könnten ab sofort eher bereit sein, ein teures innerliches Medikament zu verschreiben und Psoriatiker besser zu betreuen. Das macht ein „Versorgungsvertrag“ möglich, den es erstmals für mittelschwere und schwere Schuppenflechte gibt. Die Regelungen gelten aber nicht für alle Patienten und nicht bei allen Dermatologen. Der „Psoriasis-Vertrag“ galt zuerst nur für Versicherte der Techniker Krankenkasse (TK). Mit Stand 2022 haben sich dem Vertrag die meisten gesetzlichen Krankenkassen angeschlossen, außer der AOK und der Siemens BKK. Der Vertrag trägt jetzt den Namen "DermaOne" und schließt die Behandlung von Neurodermitikern mit ein. Hautärzte können dem Versorgungsvertrag nur beitreten, wenn sie Mitglied im Berufsverband (BVDD) sind (nach dessen Angaben 96 Prozent der verschreibenden Hautärzte), und ein Psoriasis-Zertifikat der DDA erworben haben (das haben knapp 5 Prozent aller deutschen Hautärzte) oder eine gleichwertige Fortbildung nachweisen, und Erfahrungen mit der Verschreibung innerlicher Medikamente belegen können. Grundlage ist eine „Ampel-Liste“, auf der alle Biologika und Apremilast (Otezla) aufgeführt sind. Für jedes Präparat wurde ein Grün, Gelb oder Rot vergeben. Die Bewertung ergibt sich daraus, welcher Nutzen nachgewiesen ist, was die Fachgesellschaft empfiehlt (Leitlinien) und ob die Krankenkasse mit dem Hersteller einen Rabatt vereinbart hat. Grundsätzlich sind die Ärzte weiterhin völlig frei darin, welches Präparat sie verschreiben ("Therapiefreiheit"). Doch im Vertrag gibt es eine „Ampelqote“: Von den mit "Gelb" bewerteten Präparaten dürfen maximal 15 Prozent, von den mit mit "Rot" bewerteten maximal 5 Prozent verschreiben werden. Nur wenn das insgesamt eingehalten wird, erhalten die Ärzte eine Prämie von 15 Euro pro Patient im Quartal. Wer dagegen ein Biosimilar verschreibt, erhält für jeden Fall weitere 15 Euro. Biosimilars sind preisgünstiger, trotzdem gleich wirksam. Mehr bezahlt wird außerdem, wenn der Bedarf des Patienten ("Patient Need") erhoben und behandelt wird, Patienten zwischen 35 und 55 Jahren auf Psoriasis arthritis untersucht und behandelt werden, eine nicht-ärztliche "Fachassistenz Psoriasis" beschäftigt wird. Insgesamt können die Ärzte bis zu 80 Euro pro Psoriasis-Patient und pro Quartal zusätzlich erhalten. Für die Krankenkasse rechnet sich das, weil die Ärzte dadurch vor allem Präparate verschreiben, für die die Kasse Rabatte ausgehandelt hat. Der Patient muss sich schriftlich bereit erklären, an diesem Versorgungkonzept teilzunehmen. Er verpflichtet sich, „bis zum Behandlungsende“ die Arztpraxis nicht zu wechseln. Nur aus „wichtigem Grund“ kann man aussteigen: Zum Beispiel, wenn man der Behandlungsmethode oder dem behandelnden Arzt nicht mehr vertraut oder weit von der Hautarztpraxis wegzieht. Kommentar Den beteiligten Ärzten wird es jetzt leichter fallen, erstmals ein teures Medikament zu verschreiben oder auf ein neues umzustellen bzw. die Dosierung zu verändern. Denn sie werden weniger Ärger mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) bekommen. Die Krankenkasse meldet der KV nur 70 Prozent ihres Rabatt-Preises. Dadurch wird das Budget nicht so schnell überzogen und die Ärzte müssen nicht befürchten, Geld zurückzahlen zu müssen („Regress“). Aber: Es besteht die Gefahr, dass die Hautärzte diejenigen Präparate vorziehen, für die die jeweilige Krankenkasse Rabatte ausgehandelt haben. Als Patient sollte man genau nachfragen, weshalb dieses und kein anderes Psoriasis-Medikament verschrieben wird! Schon lange haben Hautärzte für den zusätzlichen Arbeitsaufwand bei der Behandlung von Psoriatikern mehr Geld gefordert: PASI-Erhebung, Fragebogen zu Lebensqualität, Begleiterkrankungen und Juckreiz, Laboruntersuchungen und Achten auf außergewöhnliche Nebenwirkungen. Für TK-Patienten wird dieser Mehraufwand nun bezahlt. Aber: Dieser Versorgungsvertrag gilt nicht für alle gesetzlich Versicherten. Die Hautärzte geraten dadurch aber in einen Interessenkonflikt: Behandeln sie weiterhin alle Psoriasis-Patienten ausnahmslos gleich oder bevorzugen sie die Versicherte der beteiligten Krankenkassen, weil die mehr Geld einbringen? In der vereinbarten „Ampel-Liste“ stehen 11 Wirkstoffe. Davon haben sechs einen grünen Punkt, d.h. die Ärzte halten die "Ampel-Quote" ein, wenn sie die verschreiben. Fünf Wirkstoffe werden mit gelb bewertet, d.h. sie dürfen nur bei maximal 15 Prozent der teilnehmenden Patienten verschrieben werden. Das sind Etanercept (z.B. Enbrel), Infliximab (z.B. Remicade), Tildrakizumab (Ilumetri), Ixekizumab (Taltz) und Apremilast. Entweder sind diese Wirkstoffe in den Leitlinien schlechter bewertet worden oder die TK hat für sie keinen Rabattvertrag. Trotzdem ist das nach unserer Einschätzung kein wirklicher Nachteil: Bis auf Apremilast gibt es für alle gelb bewerteten Präparate grüne Alternativen. D.h. die gehören zur gleichen Wirkstoffklasse und hemmen ebenfalls TNF-Alpha, IL 23 oder IL 17. Die Praxis wird zeigen, ob tatsächlich mehr als 15 Prozent der Patienten mit den gelb bewerteten Präparaten behandelt werden müssen. Die zwei rot bewerteten Präparate (Remsima, Zessly) dagegen werden vermutlich nie bei mehr als 5 Prozent der beteiligten Patienten zwingend verschrieben werden müssen. Wenn die „Ampel-Quote“ überschritten werden sollte, verlieren die Hautärzte für jeden beteiligten Patienten die Prämie. Das wären zum Beispiel bei 50 Patienten insgesamt 750 Euro. Diese eher seltene Situation würde die Hautärzte in einen Interessenkonflikt bringen. Patienten, die an dem Versorgungskonzept teilnehmen, dürfen während dieser Zeit ihre Schuppenflechte nicht gleichzeitig von anderen Ärzten behandeln lassen. Dann würden sie aus dem Versorgungsmodell herausfallen. Sie werden natürlich zu den Bedingungen weiterbehandelt, die für alle Kassenpatienten gelten. Das könnte (sollte aber eigentlich nicht!) bei manchen Hautärzten bedeuten, dass die sich weniger Zeit nehmen. Im schlimmsten Fall werden teure innerliche Medikamente zurückhaltender verordnet. Quellen Versorgungsvertrag TK – Die Techniker und weitere Kassen, Dr. Ralph von Kiedrowski (BVDD) Bessere Versorgung für Patienten, mehr Sicherheit für den Arzt, BVDD, 05.04.2019 Neuer Vertrag zur besonderen Versorgung von Psoriasispatienten, aerzteblatt, 09.04.2019

Wir haben uns auf der 50. Tagung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft in Berlin umgehört, was es Interessantes für Menschen mit Schuppenflechte gibt. Im Vordergrund standen zum einen die Informationen über die neue Generation der Biologika, den IL-23 Blockern. Zum anderen wurde breit diskutiert, zu welchen Patienten bestimmte Psoriasis-Medikamente passen („Personalisierte Medizin“). Immerhin gibt es für die innerliche Therapie jetzt 17 Wirkstoffe; davon sind 11 Biologika (Stand Mai 2019). Aber es ging auch um das neu entdeckte "Entzündungs-Gedächtnis", ums Kinderkriegen und um die Psyche von Psoriatikern. Ja, der Artikel ist lang ? Aber du kannst in der Übersicht die Themen anklicken, die dich interessieren. IL-23 Blocker Zurzeit (Mai 2019) sind zugelassen: Tremfya, Skyrizi und Ilumetri. Die ersten beiden wirken ähnlich gut, wie die IL-17-Blocker, nur nicht so schnell. Das dritte Medikament wirkt deutlich schlechter (siehe unten). Keines ist bisher für die Behandlung der Psoriasis arthritis zugelassen. Praktisch ist, dass man sie nicht so oft spritzen muss: nämlich nur alle 8 bzw. 12 Wochen. Es wird vermutet, dass Schuppenflechte vor allem durch die Entzündungssignale des Interleukin 23 ausgelöst wird. Endgültig können das erst Langzeitstudien belegen. Schon jetzt sprechen einige Erfahrungen dafür: So gab es in den Studien Tremfya-Patienten, die noch 9 Monate nach dem Absetzen des Medikaments nahezu erscheinungsfrei blieben. Professor Marc Radtke verwies darauf, dass Stelara über viele Jahre nicht an Wirkung verliert, wie z.B. die TNF-Alpha-Blocker. Stelara sei zwar kein reiner IL-23 Blocker, sondern hemmt zugleich das IL-12. Trotzdem vermutet er, dass auch die reinen IL-23 Blocker langfristig ihre Wirkung beibehalten werden. Es wird sich zeigen, ob er recht hat. Nebenwirkungen: Vermutlich keine „Klasseneffekte“ Ein entscheidender Unterschied zu bisherigen Biologika: Bei den IL-23 Blocker sind bisher keine Nebenwirkungen beobachtet worden, die typisch für diese Klasse wären. Im Gegensatz zu den anderen Biologika: Bei den TNF-Blockern treten typischerweise vermehrt Infektionen auf oder erstmalig neue Psoriasis-Formen. Sie können außerdem eine schlummernde Tuberkulose aktivieren. Bei den IL-17 Blockern sind öfter Pilz- (Candida-) Infektionen beobachtet worden, z.B. in den Schleimhäuten. Auch Darmentzündungen waren häufiger. Da IL-23 Blocker erst seit 2018 zugelassen sind, gibt es noch keine Langzeiterfahrungen. Erfahrungsgemäß zeigen sich typische Nebenwirkungen aber schon in den Zulassungsstudien. Schließlich waren jeweils einige tausend Patienten daran beteiligt, so Prof. Andreas Körber. Sehr häufige Nebenwirkungen der IL-23 Blocker sind Infektion der oberen Atemwege; häufig gibt es Pilzinfektionen der Haut. Die aber, so Körber, würden bei den anderen Biologika ebenfalls vorkommen – teilweise häufiger. Behandelbar sind sie alle. Warum Nebenwirkungen? Biologika hemmen entweder das TNF-Alpha oder Interleukine. Deren Aufgabe ist es, Botenstoffe an das Immunsystem zu senden. Das machen sie, wenn sie einen ihnen bekannten Krankheitserreger im Körper entdecken. Manche senden auch falsche Signale: Damit rufen sie Autoimmun-Krankheiten wie die Schuppenflechte erst hervor. Genau das soll ein Biologikum verhindern. Durch die Blockade wird das Immunsystem aber auch nicht über neue Krankheitserreger informiert. Die können dann vermehrt auftreten. Deshalb sind bei allen Biologika Nebenwirkungen möglich – mehr oder weniger schwere, die mehr oder weniger häufig auftreten. Welches Medikament passt? Die Therapie der schweren oder mittelschweren Psoriasis kann heutzutage viel genauer an den Einzelfall angepasst werden, als noch vor einigen Jahren. Schon 2018 wurde darüber ausführlich diskutiert. In manchen Fällen muss das Medikament jedoch mehrmals gewechselt werden, bis ein passendes gefunden wird. Leider gibt es noch nicht den Wirkstoff, der ein Leben lang hilft, denn „das Immunsystem macht, was es will“, so Professor Marc Radtke. Bei zusätzlichen Krankheiten Verschiedene Tabellen zeigen, welcher Wirkstoff wann und bei wem eingesetzt werden darf und wann nicht. Manche Psoriasis-Medikamente helfen gleichzeitig gegen andere Krankheiten (z.B. des Darms). Andere dürfen nicht eingesetzt werden, wenn Patienten zusätzlich z.B. an Hepatitis, Herz-Kreislaufproblemen, Leber-oder Nierenschädigungen leiden. Wer ein Psoriasis-Präparat bekommen soll, sollte alle seine Krankheiten dem Arzt gegenüber offenlegen. Wenn Haut und Gelenke betroffen sind Wenn jemand Schuppenflechte gleichzeitig an Haut und Gelenken hat, kommt es darauf an, was vorrangig behandelt werden muss. Sind es die Gelenke (Psoriasis Arthritis = PsA), dann wirken TNF- Blocker immer noch am besten. Aus dieser Gruppe verbessern sich durch Cimzia die PsA-Symptome am besten. Auch die Haut heilt damit besser ab, als durch andere TNF-Blocker. Etwas weniger gut bei PsA wirkt Stelara. Wenn die Haut im Vordergrund steht, würde man eher zu IL-17-Blockern raten. Die wirken sehr gut auf die Haut, aber nicht ganz so effektiv auf die PsA. Wer nur an der Haut betroffen ist, kann gut mit Methotrexat (MTX), Skilarence oder einem IL-Blocker behandelt werden. Wenn's schnell gehen soll Psoriasis-Medikamente wirken unterschiedlich schnell. Die Tabelle zeigt, wie lange es durchschnittlich dauert, bis bei 25 Prozent der Patienten sich die Haut um 75 Prozent gebessert hat (PASI 75): Daten von 2019* 2013 Taltz 2,18 Methotrexat (1x 7,5 mg, ab 2.Woche 15 mg) 3,2 Infliximab (z.B. Remicade) 3,37 3,5 Cosentyx 3,44 Adalimumab (z.B. Humira) 4,52 4,6 Stelara, 90 mg 4,6 Stelara, 45 mg 5,1 Cyclosporin A 5,63 6 Etarnercept (z.B. Enbrel) 100 mg 6,6 Etarnercept (z.B. Enbrel) 50 mg 9,5 Fumaderm 9,9 Methotrexat (langsame Dosis-Steigerung) 9,96 9,9 * Which antipsoriatic induction treatment sequence is the most time-effective? M.Zidane , C.Dressler , M.Gaskins , A.Nast, (Berlin, Germany), Poster 072 auf der SPIN 2019 Taltz wirkt am schnellsten; manchmal schon nach der ersten Injektion. Professor Ulrich Mrowietz nennt es das „Hochzeits-Medikament“. Das sind aber nur durchschnittliche Werte für ein Viertel der Patienten. Bei manchen kann es länger dauern, bei anderen schneller gehen. Weitere Informationen, wann eine Therapie sichtbar zu wirken anfängt, in einem Artikel von 2009. Bei Psoriasis-Sonderformen Manche Präparate haben sich bei schwierig zu behandelnden Formen als wirkungsvoller erwiesen als andere: Das sind z.B. bei Nagelbefall Adalimumab, Tremfya und Otezla, beim Juckreiz ebenfalls Otezla, bei der Genital-Psoriasis Taltz und bei Bläschen an Händen und Füßen (Psoriasis pustulosa palmoplantaris) der IL-23 Blocker Tremfya. Wie gut wirken einzelne Medikamente? Auf Kongressen werden stets viele Vergleichszahlen genannt. Bei gesponserten Veranstaltungen steht meist der firmen-eigene Wirkstoff im Vordergrund. Eine erste unabhängige Auswertung gibt es von Cochrane. Aber die verwendeten Daten enden 2016. So konnten weitere, seitdem zugelassene Medikamente nicht berücksichtigt werden. Professor Kamran Ghoreschi stellte deshalb einen Vergleich der Biologika vom März 2019 vor, der die Cochrane Studie bestätigt und ergänzt. Beide Auswertungen berücksichtigen nur die Anfangsphase. Die Tabelle gibt nicht wieder, dass einige Medikamente länger brauchen, bis mehr Patienten einen PASI 90 erreichen – Cimzia z.B. 16 Wochen. Wirksamkeit von Biologika nach 10-12 Wochen Anteil der Patienten mit einer Hautverbesserung von 90% (PASI 90) Skyrizi 72,2 % Kyntheum 71,1 % Taltz 70,9 % Tremfya 67,4 % Cosentyx 60,7 % Stelara 44,8 % Adalimumab (z.B. Humira) 44,4 % Ilumetri 200 mg 38,8 % Cimzia 400 mg 34,0 %* Etanercept (z.B. Enbrel) 18,2 % Otezla 12,5 % Skilarence 12,1 % Die gleiche Reihenfolge ergibt sich für Verbesserungen um 50, 75 und 100 Prozent. Quellen: The Comparative Efficacy for Novel Treatments of Moderate to Severe Plaque Psoriasis: A Network Meta-Analysis, April W. Armstrong et.al. 2019 * Certolizumab pegol for the treatment of chronic plaque psoriasis, Mark Lebwohl et.al. 2018 Abgestufte Wirkung In der Cochrane-Auswertung heißt es zusammenfassend: Mit Biologika erreichen deutlich mehr Patienten einen PASI 90 als mit anderen Medikamenten. IL-Blocker wirken deutlich besser auf die Schuppenflechte als TNF-Blocker – außer Cimzia (siehe Tabelle). Otezla wirkt besser als Methotrexat oder Ciclosporin. Die Wirkung hängt auch davon ab, ob ein Patient mit einem Biologikum vorbehandelt wurde. Stelara wirkt dann z.B. weniger gut, bei Kyntheum spielt es keine Rolle. Innerlich behandeln, trotz geringem PASI Wer an nur wenigen, aber markanten Stellen eine Schuppenflechte hat, sollte ebenfalls mit innerlichen Medikamenten behandelt werden. Darauf verwies Dr. Ralph von Kiedrowski. Das sind vor allem: deutlich sichtbare Areale (Hände, Arme, Gesicht, Ohren, Hals) Genital-und / oder Anal-Bereich, Hand- und und Fußflächen, Finger- und Zehen-Nägel, bei schwerem Juckreiz und bei schwer zu behandelnden Plaques. Obwohl diese Patienten einen niedrigen PASI-Wert haben, können markante Stellen ihre Lebensqualität wesentlich verschlechtern: andere Menschen ekeln sich und vermeiden, sie zu berühren; das Sexualleben ist massiv gestört; die Bewegung ist eingeschränkt, was zu Problemen im Beruf, Alltag und Freizeit führt, ständiges Kratzen führt zu Schlaflosigkeit und sozialem Rückzug; nicht abheilende Stellen können sich verschlimmern. Die Patienten sind oft krankgeschrieben. Betroffene sollten unbedingt auf diese Areale aufmerksam machen. Sie sollten der Ärztin sehr ausführlich schildern, welche Probleme für sie persönlich mit diesen Psoriasis-Stellen verbunden sind. Das erleichtert es zu begründen, weshalb teure innerliche Medikamente notwendig sind. "Erstverschlimmerung" unter Biologika? Am Anfang einer Biologika-Therapie kann es dazu kommen, dass sich der Zustand der Haut verschlechtert. Dr. Ralph von Kiedrowski rät, in so einem Fall die Therapie nicht sofort abzubrechen, sondern abzuwarten. Ansonsten würde man ein Medikament „zu schnell verschleißen“ und damit langfristig eine geringere Auswahl haben. Langzeit-Folgen durch eingeschränkte Lebensqualität Hautpatienten, die innerlich behandelt werden sollen, werden auch danach gefragt, wie die Krankheit ihr Leben einschränkt. Dafür gibt es einen DLQI-Fragebogen. Praktiker kritisieren, dass einige Fragen nichts mit dem Leben ihrer Patienten zu tun haben: nicht jeder macht Haus- oder Gartenarbeit, treibt Sport, ist berufstätig bzw. studiert oder ist sexuell aktiv. Viele Einschränkungen werden nicht abgefragt, z.B. wenn man sich nicht mehr unter Menschen traut, man bestimmte Bewegungen nicht mehr machen kann oder andere sich von einem abwenden. Psychische Probleme kommen bei der Auswertung überhaupt nicht vor. Wenn jemand wegen einer Krankheit über längere Zeit eingeschränkt ist, nicht alles machen kann, was er will und sich von Menschen zurückzieht, kann das dauerhafte Folgen haben – für seine Persönlichkeit und sein gesamtes Leben. Professor Marc Radtke spricht von „Langzeit-Schäden“. Damit sich die nicht verfestigen, müsse so früh wie möglich behandelt werden. Dreiviertel aller Patienten würden bei einer erfolgreichen Therapie ihre Lebensqualität komplett zurückerhalten. Radtkes Hinweis kann auch als Apell an diejenigen verstanden werden, die es aufgegeben haben, sich behandeln zu lassen. Entzündungs-Gedächtnis verhindern Erst seit kurzem weiß man, dass es Gedächtniszellen (Tissue Resident Memory Cells – TRM) sind, die die Psoriasis immer wieder neu aufflammen lassen. Schuppenflechte ist eine Fehlfunktion des Immunsystems. Wie das genau funktioniert, hatte Professor Jörg Prinz 2015 herausgefunden: Dem Immunsystem werden angeblich krankheitserregende Anti-Gene präsentiert, die es dann bekämpft. Im Laufe der Zeit „lernt“ das Immunsystem, auf diese Moleküle immer wieder mit Entzündungen zu reagieren. Das „Lernen“ findet in Gedächtniszellen (TRMs) statt. Professor Andreas Körber berichtete, je schwerer eine Schuppenflechte ist, desto mehr TRMs könne man messen. Selbst, wenn die Haut nach erfolgreicher Behandlung erscheinungsfrei war, wurden TRMs festgestellt. Bei Psoriatikern, die noch nicht so lange erkrankt waren, fanden sich dagegen weniger davon. Das heißt, so Körber, bei denen war das Entzündungsgedächtnis noch nicht voll entwickelt. Das spricht dafür, eine Psoriasis möglichst früh und möglichst effektiv zu behandeln. Aber: bisher konnte nur für die IL-23 Blocker festgestellt werden, dass sie die TRMs beeinflussen. So erklärt sich, weshalb Patienten 28 - 72 Wochen fast erscheinungsfrei blieben (PASI 90), obwohl der Wirkstoff abgesetzt wurde. Das waren, so Körber, diejenigen, die noch nicht so lange an Schuppenflechte erkrankt waren. Bei ihnen hätte sich das auslösenden Anti-Gen noch nicht endgültig im Entzündungs-Gedächtnis „eingebrannt“. Professor Marc Radtke geht davon aus, dass man den gesamten Krankheitsverlauf eines Psoriatikers „in den Griff bekommen“ könne, wenn frühzeitig behandelt wird. TRMs sind übrigens auch bei Vitiligo festgestellt worden. Kinder kriegen Schwangerschaft Kein Psoriasis-Medikament ist für Schwangere zugelassen. Aber lässt sich die Behandlung mit einem innerlichen Wirkstoff nicht vermeiden, ist Cimzia das sicherste. Nur bei diesem Biologikum dürfen Babys gleich nach der Geburt geimpft werden! Darauf verwies Professor Ulrich Mrowietz. Zwar wurden den Psoriasis-Registern keine auffälligen Probleme gemeldet, wie Fehlgeburten, Missbildungen o.ä. Aber niemand weiß wirklich, wie viel von den anderen Wirkstoffen durch die Nabelschnur oder die Muttermilch zum Baby gelangt. Fruchtbarkeit Die meisten Warnungen im Beipackzettel, Männer sollten während der Einnahme des Medikaments keine Kinder zeugen, scheinen unbegründet. Dr. Jean-Pierre Allam wies auf eine britische Studie hin, dass es trotz MTX-Einnahme keine Auffälligkeiten gab. Wer dagegen wegen seiner Psoriasis Arthritis mit innerlichem Kortison behandelt wurde, sollte drei Monate vor der Zeugung den Wirkstoff absetzen. Vorsichtig äußerte sich Dr. Sonja Grunewald: Nach den vorliegenden Registerdaten und Studien an Affen sind alle Arten von Biologika „wahrscheinlich nicht fruchtbarkeits-beeinträchtigend“. Bei Janus-Kinase-Hemmern wie Xeljanz geht man dagegen davon aus, dass sie die Fruchtbarkeit des Mannes beeinträchtigen und genverändernd wirken können. Hautpflege bei Erscheinungsfreiheit In der Apotheke hergestellte Präparate sind sinnvoll, wenn es keine zugelassenen Fertigarzneimittel gibt oder Patienten etwas nicht vertragen. Die Leitlinie gibt Rezeptur-Empfehlungen unter anderem für Psoriasis an Hand- und Fußflächen und auf dem Kopf, bei starkem Juckreiz, zur Vorbereitung einer PUVA-Bestrahlung oder zur Abschuppung. Kortisone (Kortikosteroide) werden wohl am meisten zur Entzündungshemmung angerührt. Zink oder Ölschiefer (Ichthyol) können aber ebenfalls gut wirken, so Professorin Petra Staubach-Renz. In der Leitlinie wird bei chronisch entzündlichen Hauterkrankungen eine Basistherapie (Hautpflege) als “fester Bestandteil des Therapiekonzeptes“ empfohlen. Das gilt auch für Biologika-Patienten, die fast keine Hauterscheinungen haben, so Staubach-Renz. Was sie nicht sagte: Betroffene, die sich daran halten wollen, müssen sich meist selbst sachkundig machen. Was ist die „richtige“ Hautpflege für Psoriatiker? Es gibt viele falsche Vorstellungen darüber. Schuppenflechte und Psyche Psoriasis psychisch verursacht? Ein Auslöser für Schuppenflechte kann ein traumatisches Lebensereignis sein. Dafür gibt es viele Hinweise, aber keinen wissenschaftlichen Nachweis. Darauf verwies der Diplom-Psychologe Dr. Kurt Seikowski. Für ihn sind Auto-Immunkrankheiten wie die Schuppenflechte ein psycho-somatisches Signal: In der „Sprache des Körpers“ macht es Sinn, bei bestimmten psychischen Belastungen Hautsymptome zu entwickeln. Durch Psychotherapie, so Seikowski, könne man die damit verbundenen Belastungen vermindern. Dass schon Babys Autoimmunkrankheiten entwickeln, erklärte Professor Uwe Gieler mit Depressionen der Schwangeren, die nachgewiesenermaßen auf das Neugeborene wirken würden. Dieser Ansatz wird in zwei grundlegende Bücher ausführlich erklärt: Die berührungslose Gesellschaft Die Haut und die Sprache der Seele: Hautkrankheiten verstehen und heilen Stimmung vom Immunsystem gesteuert? Einen völlig anderen Ansatz vertritt Professor Kai G. Kahl. Seit einigen Jahren zeigt er, dass Stress die gleichen Botenstoffe aussendet, wie das Immunsystem bei Schuppenflechte. Die Krankheit würde die Betroffenen sehr stressen. Aber es funktioniere auch umgekehrt: Je mehr Entzündungsbotenstoffe wie TNF oder IL im Körper festgestellt wurden, desto eher könne sich eine Depression entwickeln. Weil die gleichen Botenstoffe freigesetzt werden, wie bei Depressionen. Menschen, die mit Biologika behandelt wurden, seien euphorisch geworden. Ihre depressiven Symptome hätten sich deutlich verbessert. Biologika hemmen die Produktion von Botenstoffen, die Entzündungen und Depressionen verursachen. Siehe dazu: Mit Entzündungshemmern gegen Depression Kahl liefert weitere Argumente dafür, Schuppenflechte möglichst früh zu behandeln: Je länger die Erkrankung anhält, desto eher riskiere man eine Depression. Besonders dann, wenn der Genitalbereich betroffen sei. Erektionsstörungen wären, so Kahl, bei Psoriatikern weit verbreitet. Generell sind etwa ab dem 30. Lebensjahr neuro-psychologische Veränderungen beobachtet worden. Menschen mit Psoriasis seien 2 bis 3 x so häufig von echten Depressionen und Angsterkrankungen betroffen wie der Bevölkerungsdurchschnitt. Glücklichsein selbst erarbeiten? Barbara Schuster stellte eine Studie der TU München vor: Patienten mit Psoriasis und Neurodermitis fühlen sich danach besonders unglücklich. Dagegen, so Professorin Corinna Pfeifer, könnten die Betroffenen etwas machen: positive Gefühle entwickeln, angenehme Momente genießen, guttuende Beziehungen pflegen, sich selbst Ziele setzen; also insgesamt seinem Leben einen Sinn geben – trotz Krankheit! Es gibt viele Konzepte, um optimistischer, zufriedener und beschwerdefreier zu werden: Glücks- oder Dankbarkeits-Tagebuch über 10 Wochen führen. Flow-Erleben, d.h. sich völlig in eine Tätigkeit oder ein Amt vertiefen, z.B. bei Malen, Sport oder sozialem Engagement. Stress vermindern durch Achtsamkeit (Mindfulness-Based-Stress-Reduction). Der Augenblick wird bewusst erlebt, akzeptierend und nicht wertend mit einer liebevollen Grundhaltung. Kurse werden von Krankenkassen bezuschusst. Geben ohne Gegenleistung (Random Act of Kindness), d.h. man macht irgendjemanden eine Freude, ohne zu erwarten, dass die oder der etwas zurückgibt. Eine Zuhörerin vom Uniklinikum Schleswig-Holstein berichtete, dass Patienten zufriedener aus dem Gespräch gehen würden, wenn sie selbst Zufriedenheit ausstrahlt: Glücklichsein könne anstecken! Werbung in der Stadt Während des Kongresses sah man überall in Berlin Plakate: Pharmafirmen warben damit, dass Psoriasis behandelbar sei. Nun ist Werbung für verschreibungspflichtige Medikamente in der Öffentlichkeit verboten. Aber es ist scheinbar nicht ausdrücklich verboten, indirekt dafür zu werben: Indem eine Firma darauf verweist, dass sie Medikamente gegen Schuppenflechte anbietet. Wer sich davon betroffen fühlt, wird dann beim Arzt nach einem Medikament dieses Anbieters fragen. Der Fachbegriff dafür ist Content-Marketing. Es gehört schon lange zur Werbe-Strategie von Pharmafirmen, Patienten direkt anzusprechen, ohne Umweg über den Arzt. Aufgeschnappt Jeder Patient hat seinen eigenen Krankheitsverlauf, wie ein Fingerabdruck. (Professor Marc Radtke, Hamburg) Die große Angst ist ausgeblieben, dass TNF-Alpha Blocker krebserregend sein könnten. (Professor Kamran Ghoreschi, Berlin) Frauen und Übergewichtige brechen eine Psoriasis-Therapie eher ab als andere Patientengruppen. (Professor Ulrich Mrowietz, Kiel) Je höher bei Männern der Testesteron-Spiegel war, desto schwächer war ihre Psoriasis. (Dr. Dagmar Wilsmann-Theis, Meckenheim) Die Psoriasis pustulosa ist vermutlich keine echte Schuppenflechte. Bei ihr werden völlig andere Botenstoffe aktiv, wie z.B. das IL 36. (Professor Diamant Thaci, Kiel) Das Mikrobiom der Haut ist schwerer zu untersuchen als das des Stuhls. Es ist außerdem im Laufe des Jahres unterschiedlich. (Prof. Claudia Traidl-Hoffmann, München) Produkte, die uns aufgefallen sind Cera VE ist eine feuchtigkeits-spendende Creme bzw. Lotion. Es wird mit einem speziellen Verfahren geworben, durch das sich Inhaltsstoffe wie Hyaloron verzögert in der Haut freisetzen sollen. Dadurch bleibe sie länger feucht. Eigentlich für Neurodermitiker gedacht, kann sie auch denjenigen helfen, die z.B. harnstoff-freie Pflegemittel suchen. Hersteller: LʹORÉAL Deutschland Cetaphil Pro Itch Control ist eine Serie für sehr trockene und juckende Haut. Sie wird angeboten z.B. als Lotion, Pflegeschaum, als Creme fürs Gesicht oder die Hand. Wer einen leichten Juckreiz hat, kann ausprobieren, wie gut es einem hilft. Hersteller: Galderma Laboratorium Clarelux (Wirkstoff Clobetasol) ist ein verschreibungspflichtiger Schaum zur Behandlung der Kopf-Psoriasis. Auch in 2019 kann der Hersteller das Präparat noch nicht anbieten. Wir haben darüber ausführlich berichtet. Der Firma ist bewusst, dass viele Patienten langfristig auf ein anderes Präparat wechseln werden. Hersteller: Pierre Fabre Dermo-Kosmetik Deflatop (Wirkstoff Betamethason) ist ein verschreibungspflichtiger Schaum zur Behandlung der Kopf-Psoriasis. Der Hersteller kündigte ein "Comeback" für den Sommer 2019 an. Hersteller: Holsten Pharma Ducray SENSINOL soll beruhigend wirken und „sofort“ den Juckreiz lindern. Der Hinweis auf „Studien“, die das belegen stellt sich als eine „interne“ Untersuchung heraus, die nie veröffentlicht wurde. Trotzdem kann man die Pflege- Lotion bzw. -Milch bei leichtem Juckreiz ausprobieren. Hersteller: Pierre Fabre Dermo-Cosmétique Eucerin Urea Repair Plus ist eine Serie mit unterschiedlichen Harnstoff-Konzentrationen von 3 bis 30 Prozent. Sie wird angeboten z.B. als Lotion und als Creme für Körper, Gesicht und Hände. Anbieter: Beiersdorf HELIOCARE 360 ist ein Sonnenschutz mit Faktor 100+. Das ist für diejenigen, die sich wirklich schützen müssen, z.B. wegen einer aktinischen Keratose im Gesicht aufgrund früherer Sonnenbestrahlungen. Das reine Sonnenschutz-Mittel gibt es in verschiedenen Darreichungsformen. Anbieter: IFC Dermatologie Deutschland LETI balm ist eine Serie für die trockene und schuppige Haut. Sie wird angeboten z.B. als Creme und Fluid, auch speziell für Kinder und Jugendliche. Eigentlich für Neurodermitiker gedacht, kann sie auch denjenigen helfen, die z.B. harnstoff-freie Pflegemittel suchen. Hersteller: Laboratorios LETI Protopic wird bis Ende Mai wieder lieferbar sein. Die Salbe ist zwar nicht für Psoriasis zugelassen. Aber einige Ärzte verschreiben sie „off-label“, weil sie z.B. auch bei der Nagel-Beteiligung wirksam sein soll. Hersteller: Leo Pharma TOLERIANE SENSITIVE ist eine Feuchtigkeitscreme, die vor allem das Mikrobiom der Haut regulieren soll. Das betrifft ein typisches Problem von Neurodermitikern. Das Pflegeprodukt kann aber denjenigen helfen, die z.B. harnstoff-freie Pflegemittel suchen. Hersteller: La Roche-Posay

Mediziner vom Netzwerk Cochrane haben Studien unter anderem danach untersucht, welche Medikamente zum Einnehmen oder Spritzen am wirksamsten zur Behandlung der Plaque-Psoriasis sind. Ausgewertet wurden dabei nur Studien, die allein die Verbesserung der Hautsymptome im Blick hatten und maximal 24 Wochen dauerten. Wir haben uns angesehen, was die Cochrane-Analyse von Studien bis Oktober 2022 ergab. Am wirksamsten wird eine Schuppenflechte (Plaque-Psoriasis) demnach durch diese Biologika abgeheilt: Infliximab (Remicade, Flixabi, Inflectra, Remsima) Bimekizumab (Bimzelx) und Ixekizumab (Taltz) Risankizumab (Skyrizi). Analysiert wurde, bei wie viel Prozent der Betroffenen sich die Psoriasis nach sechs Monaten um 90 Prozent oder mehr verbessert hatte – verglichen mit einer Behandlung mit einem Placebo. Die Rangfolge gilt auch für eine Besserung der Psoriasis um 75 Prozent (PASI 75). Schwerwiegende unerwünschte Nebenwirkungen wurden am meisten festgestellt bei Methotrexat, das eine sehr geringe Sicherheit aufweist, bei Apremilast (Otezla), das eine geringe Sicherheit aufweist, bei Bimekizumab (Bimzelx), Risankizumab (Skyrizi) und Certolizumab (Cimzia), die eine mittlere Sicherheit aufweisen. Auch bei den „Spitzenreitern“ Infliximab und Ixekizumab treten schwere unerwünschte Ereignisse auf. Wägt man Nutzen und Risiko miteinander ab, stellen Risankizumab (Skyrizi) und Bimekizumab (Bimzelx) den besseren Kompromiss dar. Ist das die erste Cochrane-Auswertung? Nein. Schon im Dezember 2017, im Januar 2020 und im Mai 2022 wurden Psoriasis-Studien danach ausgewertet, wie gut einzelne Medikamente PASI 75, später PASI 90 erreichen, ob schwerwiegende Nebenwirkungen zu erwarten sind und wie sie die Lebensqualität verbessern. Das Psoriasis-Netz hat darüber 2019 im Abschnitt "Wie gut wirken einzelne Medikamente?" und 2022 unter "Aufgeschnappt" berichtet. Hat sich die Rangfolge der wirksamen Medikamente verändert? Ja, vor allem gegenüber 2019. Da standen noch Risankizumab (Skyrizi) und Brodalumab (Kyntheum) an der Spitze. Durch weitere Studien ist dann im Vorjahr Infliximab (Remicade, Flixabi, Inflectra, Remsima) als „Überraschungssieger“ auf den ersten Platz gekommen. Erstaunlich, dass ausgerechnet ein TNF-𝛼-Inhibitor der ersten Biologika-Generation so wirksam sein kann. Bimekizumab (Bimzelx) und Ixekizumab (Taltz) lagen schon immer weit vorn; Risankizumab (Skyrizi) liegt nun mit deutlichem Abstand auf dem dritten Platz. Mit abnehmender Wirkung folgen Secukinumab (Consentyx), Brodalumab (Kyntheum), Guselkumab (Tremfya), Ustekinumab (Stelara) Certolizumab (Cimzia) Adalimumab (Humira, Amgevita, Hukyndra, Hulio, Hyrimoz, Idacio, Imraldi, Yuflyma) Tildrakizumab (Ilumetri), Etanercept (Enbrel, Benepali, Erelzi, Nepexto) und Apremilast (Otezla) Die Autoren meinen, die Angaben, wie viel Patienten PASI 90 erreichen, müssten beim neuen Deucravacitinib (Sotytu) vorsichtig behandelt werden. Das träfe auch zu für die älteren Acitretin, Ciclosporin, Fumarsäureestern und Methotrexat. Denn es gäbe dafür zu wenig placebokontrollierte Studien, die das sicher belegen könnten. Was sagen die Studien zu schweren Nebenwirkungen? Die Cochrane-Autoren sind sich „weniger sicher“, was ihre Aussagen zu schwerwiegenden Ereignissen betrifft. Sie raten deshalb, die „mit Vorsicht“ zu behandeln. Das läge einerseits an der geringen Zahl der gemeldeten Fälle. Andererseits würde dieser Punkt in den Studien nicht zusammenhängend berichtet. Vor allem für ältere Wirkstoffe lägen zu wenig Studien vor. In denen gäbe es außerdem „Verzerrungen und Ungenauigkeiten“. Die Autoren fordern langfristige Studien zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Ist die Cochrane-Untersuchung vollständig? Nein, weil nicht alle Studien zur Plaque-Psoriasis einbezogen wurden. Es fehlen die Ergebnisse von Langzeitstudien: Die Wirkung eines Medikaments kann sich über längere Zeit verändern. Deshalb gibt es für viele Psoriasis-Medikamente inzwischen Langzeitbeobachtungen, die über drei bis fünf Jahre laufen1. Die Autoren haben aber nur Studien berücksichtigt, die zwischen 8 und 24 Wochen dauerten und nur welche, die placebokontrolliert sind. Denn Cochrane orientiert sich ausschließlich an der evidenzbasierten Medizin. Bei längeren Beobachtungsstudien dagegen werden keine Placebos mehr als Kontrolle eingesetzt. Deshalb wurden solche Studien nicht mit einbezogen. Es fehlen die Ergebnisse von Alltags-Patienten: Bei allen klinischen Studien werden Studienteilnehmer vorsortiert. Sie sollen außer der Psoriasis keine weiteren Merkmale aufweisen, die die Wirkung des Präparats beeinflussen könnten, z.B. zusätzliche Erkrankungen, Übergewicht o.ä. Solche Studiengruppen sind also nicht repräsentativ zusammengesetzt. Wie gut ein Medikament für alle wirkt, erweist sich letztendlich erst dann, wenn Angaben aus dem Praxisalltag gesammelt werden („Real-World-Data“). Mal bestätigen sie sich, mal werden die Erwartungen nicht erfüllt. Solche Studien sind für die Cochrane-Beurteilung nicht berücksichtigt worden2. Erfahrungen von Menschen mit Schuppenflechte oder Psoriasis arthritis: Schau Dich in unserem Forum um. Kann man den Aussagen in Studien trauen? Ja, aber nicht immer, denn es gibt unterschiedliche Interessen und Einflüsse, je nachdem, wer eine Studie bezahlt hat. Die meisten klinischen Studien zur Psoriasis sind pharmafinanziert. In der Cochrane-Analyse waren es mindestens 78 Prozent (138 von 179). Wegen fehlender Angaben (24) könnten es bis zu 90 % gewesen sein. Zahlreiche Untersuchungen haben gezeigt, dass gegenüber unabhängigen die „industriegesponserte Studien häufiger positiv ausgehen“ und Pharmafirmen Studienergebnisse „immer wieder manipulieren“3. Die Cochrane-Autoren vertrauen ausdrücklich den Angaben „der meisten“ Studien zu Biologika und Apremilast (Otezla) darüber, wie viel Probanden PASI 90 erreicht haben. Dagegen misstrauen sie den gleichen Erfolgsaussagen in den Studien zu Ciclosporin, Fumarsäureester (Fumaderm®, Skilarence®) und Methotrexat. In allen hätte es „Verzerrungen und Ungenauigkeiten“ gegeben. Sollte man versuchen, sich mit einem der „Spitzenreitern“ behandeln zu lassen? Ja, wenn das einzige Therapieziel ist, irgendwann fast erscheinungsfrei zu werden und man zu denjenigen gehört, die mit einem Biologikum behandelt werden sollten4. Nein, wenn es bei der Wahl des „richtigen“ Medikaments nicht nur darauf ankommt, wie es auf die Haut wirkt, sondern weil andere Bereiche oder Symptome mitbehandelt werden müssen – wie Nägel, Kopf oder Juckreiz weitere Erkrankungen oder Risiken vorliegen oder vorgelegen haben – wie Psoriasis arthritis, chronische Darmentzündung, Herz-Kreislaufprobleme, Depression oder TBC. Laboruntersuchungen nicht erforderlich sind. man übergewichtig ist. man sich ein Kind wünscht. man es eilig hat, z.B wegen Hochzeit oder Bewerbung. man noch jung ist und ein Psoriasis-Gedächtnis verhindern will. man andere Pso-Medikamente nicht vertragen hat oder sie nicht gewirkt haben. man das Präparat nicht so oft einnehmen bzw. spritzen will. man Tabletten einer Spritze oder einem Pen vorzieht. Näheres ist in unseren Artikeln nachzulesen5. Für Ärzte gibt es Entscheidungstabellen6, in denen man sich auch als Betroffene informieren kann. Sind die Risiken für schwere Nebenwirkungen zu wenig bekannt? Nein, denn heutzutage nehmen weltweit Tausende an klinischen Studien teil. Allein wegen dieser Menge zeigen sich typische Nebenwirkungen eines Medikament oder einer Wirkstoffklasse meist schon am Anfang. Erst später auftretende schwere Effekte würden in den Studien auffallen, die über mehrere Jahre laufen. Da hat es bisher bei Psoriasis-Medikamenten selten negativen Überraschungen gegeben. Aussagekräftig sind die Rückmeldungen aus der Praxis. Weltweit sind Psoriasis-Register eingerichtet7, in denen Vorfälle registriert werden sollen. In Deutschland ist das PsoBest, das regelmäßig Meldungen für alle Psoriasis-Medikamente sammelt. Die Teilnahme ist freiwillig; aktuell beteiligen sich daran 21.000 Patienten (Stand Mai 2023). Aus diesen Registern sind bisher keine unerwartet hohe Zahlen an schwerwiegenden Ereignissen bekannt geworden. In Deutschland treten solche Effekte äußerst selten auf: Ein Fall von 200 Psoriasis-Patientenjahren8. Weltweit werden Hunderttausende mit diesen Medikamenten behandelt – nicht nur wegen Psoriasis. Wenn sich bei einem Medikament bisher unbekannte Ereignisse häufen, muss mit einem Rote-Hand-Brief darüber informiert werden. Das geschah zum Beispiel bei den JAK-Inhibitoren (2022), bei Infliximab (2022), bei Otezla (2016), bei Stelara (2014) und bei Fumaderm (2013). Nur in einem Fall führte das dazu, dass das Psoriasis-Medikament vom Markt genommen wurde: Raptiva. Die Nebenwirkungen der älteren Medikamente sind umfassend bekannt, weil sie seit Jahrzehnten angewendet werden. Methotrexat seit 1953 und Fumarsäureester spätestens seit 1994. Ärzte wissen, worauf sie zu achten haben und welchen Patienten sie das Präparat nicht verschreiben dürfen. Beide können in seltenen Fällen schwerwiegende Nebenwirkungen haben, gelten aber als sicher, solange alle Regeln eingehalten werden. Die Sicherheit des neuen Präparats Deucravacitnib (Sotyktu®) ist zwar nur durch zwei Studien belegt, an denen haben aber 1.686 Patienten teilgenommen. Niemand hat die Studie wegen schwerer Nebenwirkungen abgebrochen. Was lernen wir daraus? Das Ziel der Cochrane-Autoren ist es, Daten für Ärzte bereitzustellen. Sie sollen damit entscheiden können, welche Behandlung für einen Patienten am besten geeignet ist. Das interessiert natürlich auch uns Betroffene! Aber ob diese "Meta-Analyse" tatsächlich dafür genutzt wird, ist aber schwer vorstellbar. Die Schuppenflechte ist nicht auf Haut-Plaques beschränkt. In der Praxis erwarten Betroffene vor allem, dass ihre gesamte Psoriasis-Erkrankung verbessert wird, d.h. alle Symptome und Begleiterscheinungen. Dazu müssten die entsprechenden Studien mit einbezogen werden. Außerdem: Die Autoren beschränken sich auf placebokontrollierte Studien. Wie wirksam ein Medikament tatsächlich ist, erweist sich aber erst in Langzeitstudien und im Praxisalltag. Selbst ältere Wirkstoffe haben sich als erfolgreich erwiesen, obwohl keine placebokontrollierten Studien vorlagen. Wer entscheiden muss, welche Therapie in welchen Fällen geeignet sein könnte, greift vermutlich eher zu Leitlinien oder Behandlungsempfehlungen. Das „richtige“ Medikament kann meiner Meinung nach nicht nach diesem Cochrane-Ranking ausgewählt werden. Es gibt inzwischen fast 20 verschiedene Wirkstoffe gegen Schuppenflechte, die alle ihre Stärken und Schwächen haben. Arzt und Patient werden sich deshalb Zeit nehmen und ausprobieren müssen, welches Präparat im Einzelfall das wirksamste ist. Fußnoten: [1] Die gibt es zum Beispiel für die Favoriten Infliximab, Ixekizumab, Bimekizumab und Risankizumab [2] Die gibt es zum Beispiel für die Favoriten Infliximab, Ixekizumab, Bimekizumab und Risankizumab [3] „Finanzierung von Arzneimittelstudien durch pharmazeutische Unternehmen und die Folgen“. Deutsches Ärzteblatt 2010: Teil 1, Teil 2 und Erwiderung. [4] Therapieempfehlungen [5] Welches Pso-Medikament ist das richtige?, Psoriasis-Netz 2018 Wie gut wirken einzelne Medikamente?, Psoriasis-Netz 2019 Welches Medikament passt zum Patienten?, Psoriasis-Netz 2021 Therapieempfehlungen, Psoriasis-Netz 2022 “Hit hard and early” – neues therapeutisches Prinzip? Psoriasis-Netz 2022 Schlimmeres verhüten – Psoriasis frühzeitig intensiv behandeln, Psoriasis-Netz 2023 [6] Leitlinien 2021. S. 5 und 6 und Behandlungspfad 2019, S. 13) [7] Psoriasis-Register-Sicherheit im Blick [8] Nebenwirkungen bei Biologika