Der Wirkstoff Etanercept (u.a. in Enbrel enthalten) wirkt unter den Biologika am schlechtesten auf die Plaque-Psoriasis. Deshalb gaben die Verfasser der Psoriasis-Leitlinien schon 2011 dafür keine „starke“ Therapie-Empfehlung ab. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat inzwischen Etanercept bei der Bewertung neuer Präparate ausdrücklich ausgeschlossen: Der Wirkstoff sei keine „zweckmäßige Vergleichstherapie“. Was bedeutet das für die Patienten?

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) muss entscheiden, ob ein neues Medikament gegenüber „zweckmäßigen Vergleichstherapien“ zusätzlich etwas nutzt. Nur dann gilt ein höherer Preis als berechtigt. Das wurde bei den 2015 zugelassenen Psoriasis-Medikamente Otezla und Cosentyx geprüft.

Weniger Experten empfehlen Enbrel bei Psoriasis

Die zwei neuen Präparate wurden mit allen innerlichen Wirkstoffen verglichen – aber nicht mit Enbrel. Dessen Wirkstoff Etanercept sei den anderen für die Psoriasis zugelassenen Biologika „unterlegen“, so der G-BA [1]. Etanercept brauche länger, bis es seine volle Wirkung entfaltet und erreiche bei weniger Patienten eine 75-prozentige Besserung (PASI 75) als andere Biologika. In einer Anhörung bezeichnete Professor Matthias Augustin den Wirkstoff als „das schwächste von den [...] zugelassenen Präparaten bei Plaque-Psoriasis“ [2].

In den Leitlinien zur Behandlung der Psoriasis hatten sich zwar 62 Prozent der Verfasser dafür ausgesprochen, Etanercept als Therapie zu empfehlen. Für einen „starken Konsens“, um Etanercept gleichwertig mit den anderen Biologika einzustufen, hätten es aber mindestens 75 Prozent sein müssen. Bemängelt wurde, dass Etanercept zu lange Zeit benötige, bis es voll wirke.

Quelle: Psoriasis-Leitlinie (Otezla und Cosentyx waren bei der Veröffentlichung noch nicht zugelassen)

Das wirkte sich bis vor kurzem in der Praxis kaum aus. Etanercept wurde als Enbrel in Deutschland im Jahr 2000 für die Rheumatoide Arthritis zugelassen und 2002 für die Psoriasis arthritis. Bei mittelschwerer und schwerer Psoriasis vulgaris durfte es ab 2004 für Erwachsene, ab 2008 für Kinder ab 6 Jahren verschrieben werden. Seitdem sind viele tausend Psoriasis-Patienten damit behandelt worden. Das Medikament ist ein „Blockbuster“. Die Firma setzte damit im Jahr durchschnittlich 310 Millionen Euro um. Nach Humira stand es bis 2013 auf dem zweiten Platz aller in Deutschland verkauften Medikamente. Erst im Jahr 2014 sank der Umsatz auf 270,5 Millionen Euro. Enbrel rutschte auf den 5. Rang ab – Humira behielt seine Spitzenposition [4].

Etanercept gehört zu den TNF-α-Blockern. Der Wirkstoff fängt im Blut den Botenstoff Tumor-Nekrose-Faktor Alpha ab. Der ist maßgeblich daran beteiligt, dass sich Haut und Gelenke entzünden. Im Gegensatz zu den anderen Biologika bildet der Körper bei Etanercept keine Antikörper, die seine Wirkung abschwächen. Trotzdem empfiehlt es z.B. Professor Jörg Prinz nicht für eine Dauertherapie, weil es über die Jahre schlechter anspreche [5].

Erfolgreich wird Etanercept zusammen mit Methotrexat (MTX) eingesetzt. Patienten, die schlecht oder gar nicht auf MTX ansprechen, können mit dieser Kombination eine Psoriasis effektiv behandeln.

Kommentar

Es steht außer Frage: Etanercept (Enbrel) hilft Patienten mit Plaque-Psoriasis. Es war das erste Biologikum, mit dem auch Kinder behandelt werden durften. Aber es hilft nicht bei jedem. Im Gegenteil: Die Zahl der Patienten, die auf das Präparat ansprechen ist bei anderen Biologika höher. Im Vergleich dauert es bei Etanercept länger, bis es sich voll entfaltet. Die Wirkung lässt im Laufe der Jahre nach.

Trotzdem ist es bisher immer noch das meist verschriebene Biologikum bei Psoriasis, nach Humira. Obgleich die Schwächen spätestens seit 2011 bekannt sind, wird es oft verschrieben. Sicherlich gibt es dafür viele Gründe, z.B. bei Kindern.

Das Biologikum war eines der ersten, das auf den Markt kam. Inzwischen wurde die Wirkstoffgruppe weiterentwickelt. Neue Biologika wirken bei mehr Patienten schneller und effektiver – bis hin mit einem PASI 90 und 100 [3]. Ist die Zeit für Etanercept abgelaufen? Es gibt eine kleine kanadische Untersuchung, wie gut andere Biologika wirken, wenn das erste nicht angeschlagen hat. Bei Patienten, bei denen Etanercept nicht gewirkt hatte, war der Umstieg auf den Interleukin-Blocker Stelara am effektivsten – Cosentyx gab es da noch nicht.

Generell könnte die erste Biologika-Generation der TNF-α-Blocker durch die zweite der IL-Blocker allmählich verdrängt werden. Zum 1. Januar 2016 müsste eigentlich eine neue Psoriasis-Leitlinie herauskommen, weil die bisherige zum Jahresende 2015 ausläuft. Man darf gespannt sein, welche neuen Erkenntnisse zu den Biologika einfließen werden.

Wer aktuell zufrieden ist mit Enbrel, sollte nicht auf ein anderes Medikament umsteigen. Zu diskutieren wäre, ob eine Kombination von MTX und Enbrel nicht zugunsten einer Mono-Therapie mit einem besser wirkenden Biologikum abgesetzt werden sollte. Das würde den Körper weniger belasten und ist finanziell vermutlich günstiger.

Generell bleibt zu fragen, ob Biologika tatsächlich lebenslang genommen werden müssen. Es sind stark wirkende Medikamente, die doch erheblich in das Immunsystem eingreifen. Rheumatologen diskutieren heftig darüber: Ab wann sollte man die Dosis verringern? Könnte man die Zeiträume strecken? Ist es möglich, das Medikament für einige Zeit völlig abzusetzen? Bei den Dermatologen ist es bisher vor allem Professor Kristian Reich, der diese Überlegungen öffentlich äußert [6].

[1] Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Nutzenbewertung von Apremilast vom 6. August 2015 und von Secukinumab vom 27. November 2015.

[2] Mündliche Anhörung des Gemeinsamen Bundesausschusses zum Wirkstoff Apremilast am 23. Juni 2015

[3] Secukinumab erreicht bei 70 Prozent nach 16 Wochen einen PASI von 90 bzw. 100.

[4] Arzneimittelreporte 2010 – 2015, Presseportal der Barmer GEK

[5] Psoriasis-Therapien werden individueller, Kongressbericht Dresden 2011

Psoriasis-Medikamente sicherer als gedacht, Kongressbericht Dresden 2013

[6] Schuppenflechte-Rheuma – Neues 2015, Psoriasis-Netz

Am 19. Dezember 2012 schlug das Biotechnologie-Unternehmen Amgen Inc. einem US-District-Richter vor, 762 Millionen US-Dollar zu zahlen, um laufende Prozesse zu beenden. Die Firma bekannte sich schuldig, Ärzte korrumpiert zu haben: Sie sollten Amgen-Medikamente für Diagnosen verschreiben, für die die Präparate gar nicht zugelassen waren. In anderen Fällen sollten die Ärzte die Dosierungen erhöhen, obgleich das medizinisch nicht notwendig war.

Was die Sache für den Psoriatiker interessant macht: Amgen vertreibt in den USA Enbrel und vergibt die weltweiten Rechte dafür. Die Firma hatte ihre Außendienst-Mitarbeiter jahrelang angewiesen Ärzte zu bestechen, damit sie Enbrel auch bei leichter Schuppenflechte verschreiben. Wer sich weigerte, wurde entlassen.

Die ersten Verstöße beim Amgem-Präparat Aranesp hatte eine Mitarbeiterin den Behörden schon 2004 gemeldet. Sie und weitere „Whistleblowers“ (interne Hinweisgeber) sammelten bis 2007 Beweismaterial über bezahlte Verschreibungen. Dadurch konnte eine gerichtliche Untersuchung eingeleitet werden. Die ist mit diesem „Vergleich“ (juristischer Begriff für Kompromiss) in Millionenhöhe nach fünf Jahren abgeschlossen.

Erst im Zusammenhang mit diesem Vergleich wurde bekannt, dass das Unternehmen auch andere Medikamente illegal vermarktet hatte. Ehemalige Mitarbeiter klagten vor Zivilgerichten gegen ihre Kündigung. Sie wären entlassen worden, weil sie die illegalen Praktiken nicht länger mittragen wollten. So seien sie vom Management angewiesen worden, Enbrel für leichte Psoriasis zu propagieren und den Ärzten Schmiergelder dafür anzubieten. Die Vertriebs-Mitarbeiter seien außerdem beauftragt worden, medizinische Aufzeichnungen von Patienten herauszusuchen und sie an die Amgen Inc. weiterzugeben [1].

Weltweit größter Biotech-Konzern

„Anstatt daran zu arbeiten, Menschenleben zu verlängern und zu verbessern, verfolgte Amgen Inc. mit illegalen Mitteln das Ziel, seine Unternehmensgewinne zu erhöhen", erklärte US-Anwalt Marshall Miller des Eastern District of New York. Dabei setzte das Unternehmen die Sicherheit schutzbedürftiger Verbraucher aufs Spiel, die unter Krankheiten leiden." [2]

Die Amgen Inc. ist der weltweit größte Biotech-Konzern . Aus seinen Laboren kommen „Blockbuster“ (erfolgreiche Medikamente) wie Aranesp, Epogen, Neupogen und Prolia. Die Rechte an Enbrel dagegen wurden dadurch erworben, dass Amgen die Immunex Corporation aufgekauft hat . Allein für Enbrel stiegen die Erlöse in den USA in 2012 um 23 Prozent auf 1,16 Mrd. Dollar [1] – mit steigender Tendenz [3].

Allein für das Präparat Aranesp wird der zusätzliche Gewinn durch diese Praktiken auf 85 Millionen US-Dollar geschätzt. Die Strafe für das illegalen Marketing bei Aranesp betrug 150 Mio. Dollar. Weitere 612 Millionen Dollar sind für zivilrechtliche Ansprüche der Bundesstaaten und der gekündigten Mitarbeiter ¹. Der Gesamtbetrag von 762 Millionen US-Dollar macht 4,8 Prozent eines Jahresumsatzes von Amgen aus [2,3].

Quellen:

1. "Amgen Plea Deal Accepted by Judge in Aranesp Misbranding" (Bloomberg, 19.12.2012)
2. U.S. court approves Amgen's $762 mln payment in drug case (Reuters, 19.12.2012)
3. Teure Forschung drückt Gewinn von Biotechkonzern Amgen (Reuters Deutschland; 24.12.2012)

Etanercept ist ein Arzneimittel-Wirkstoff. Er wird in den Medikamenten Enbrel, Benepali, Erelzi und Nepexto eingesetzt.

Diese Medikamente sind rezeptpflichtig.

Etanercept gehört zur Gruppe der so genannten Biologika. Diese Stoffe heißen so, weil sie von lebenden Zellen hergestellt werden – mit „Bio“ wie man es vom Lebensmittelmarkt kennt hat das nichts zu tun. Bei Etanercept handelt es sich um einen gentechnisch hergestellten  löslichen Rezeptor, der Tumor-Nekrose-Faktor-alpha (TNF-α) bindet und dadurch inaktiviert.

Indikationen für Enbrel, Benepali, Erelzi und Nepexto

Etanercept kann sowohl bei Psoriasis arthritis als auch bei mittelschwerer bis schwerer chronischer Plaque-Psoriasis des Erwachsenen angewandt werden.

Bei mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis wird Etanercept angewandt, wenn andere Systemtherapien wie Fumarsäureester, Retinoide, Methotrexat oder Ciclosporin nicht ausreichend gewirkt haben oder nicht vertragen werden.

Enbrel ist auch zur Behandlung der chronischen schweren Plaque-Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen ab 6 Jahren zugelassen, wenn diese unzureichend auf eine andere innerliche Therapie oder eine Lichttherapie angesprochen haben oder sie nicht vertragen.

Bei fortschreitender aktiver Psoriasis arthritis wird Etanercept eingesetzt, wenn herkömmliche krankheitsmodifizierende Antirheumatika nicht ausreichend wirken.

Enbrel und Benepali werden auch zur Behandlung der Psoriasis arthritis bei Jugendlichen ab 12 Jahren eingesetzt, wenn die unzureichend auf eine Behandlung mit Methotrexat angesprochen haben oder diese Behandlung nicht vertragen.

Darüber hinaus wird Etanercept auch bei anderen chronisch entzündlichen Erkrankungen wie Rheumatoide Arthritis und Morbus Bechterew eingesetzt.

Wirkmechanismus

Der Tumor-Nekrose-Faktor (TNF-alpha) ist ein wichtiger Bestandteil des körpereigenen Abwehrsystems gegen Bakterien. Er schafft die Voraussetzungen für andere Zellen und Eiweißstoffe, im Kampf gegen Bakterien optimal zu funktionieren. TNF-α wird vor allem von Makrophagen ausgeschüttet und hat vielfältige Wirkungen in vielen Organsystem. Eine örtlich erhöhte Konzentration von TNF führt zu den klassischen Entzündungssymptomen: Hitze, Schwellung, Rötung und Schmerz. Erhöhte Konzentrationen im Blut können zu Fieber und Appetitminderung mit Gewichtsverlust führen.

Bei chronisch entzündlichen Erkrankungen wie Psoriasis, ist TNF-α außer Kontrolle geraten. Man findet den Faktor in hohen Konzentrationen, obwohl Bakterien bei dieser Entzündung gar nicht mit im Spiel sind. Die eigentlich gegen Bakterien gerichtete Entzündungsreaktion mit all ihren Folgen wie Schmerz, Rötung und Gewebezerstörung läuft sozusagen ins Leere. Indem man TNF- α aus dem Spiel nimmt, kann man die Entzündungsreaktion ausbremsen.

Etanercept ist eine lösliche Andockstelle (Rezeptor) für TNF-α. Durch die Bindung an den Rezeptor wird TNF-α quasi „weggefangen“ und kann seine biologische Wirkung in den Zielorganen nicht entfalten.

Wie wird die Therapie angewandt?

Es wird empfohlen, dass die Behandlung mit Enbrel und Benepali von speziellen Fachärzten eingeleitet und überwacht wird, die über viel Erfahrung mit diesem Medikament verfügen.

Enbrel und Benepali werden ähnlich wie die Insulinspritze beim Diabetiker unter die Haut (subkutan) injiziert. Ursprünglich stand die Substanz in Dosierungen von 25 mg und 50 mg als Trockenpulver zur Herstellung einer Injektionslösung zur Verfügung. Seit November 2006 ist Etanercept in Deutschland auch als vorgefüllte Fertigspritze in beiden Dosierungen erhältlich.

Bei Psoriasis arthritis werden in der Regel zweimal wöchentlich (mit einem Abstand von 3-4 Tage) 25 mg Etanercept verabreicht.

Die gleiche Dosierung gilt für die Plaque-Psoriasis. Alternativ kann über 12 Wochen auch eine höhere Dosierung von 50 mg zweimal wöchentlich verabreicht werden, danach wird die Dosis, falls noch eine Behandlung notwendig ist, auf 25 mg zweimal wöchentlich reduziert. Behandelt wird bis zum Eintreten einer deutlichen Besserung.

Bei Kindern und Jugendlichen mit Plaque-Psoriasis ab 6 Jahren beträgt die empfohlene Dosis einmal wöchentlich 0,8 mg/kg Körpergewicht, maximal aber 50 mg pro Dosis. Die Therapie ist für eine Dauer von bis zu 24 Wochen zugelassen.

Wann dürfen Enbrel, Benepali, Erelzi und Nepexto nicht angewendet werden?

• bei bekannter Überempfindlichkeit gegenüber Enbrel und Benepali oder einen der Hilfsstoffe
• bei Blutinfektionen (Sepsis) oder einem erhöhten Risiko für eine Sepsis
• bei bestehenden akuten oder chronischen Infektionen einschließlich Tuberkulose

Worauf müssen Arzt und Betroffener besonders achten?

Die Kanülenkappe der Fertigspritze enthält Latex, was bei Personen mit Latex-Allergie zu Überempfindlichkeitsreaktionen führen kann. Auch der Wirkstoff selbst kann allergische Reaktionen verursachen. Bei schwerwiegenden allergischen Reaktionen muss die Therapie unverzüglich abgebrochen und vom Arzt eine entsprechende Therapie eingeleitet werden.

Besonders gefürchtet ist unter der Behandlung mit TNF-Hemmstoffen das Wiederaufflackern einer nicht richtig ausgeheilten Tuberkulose (Tbc). TNF-α ist in besonderer Weise daran beteiligt, Tuberkelbakterien dauerhaft in Schach zu halten. Fällt diese Wirkung weg, kann die Tuberkulose erneut ausbrechen und dann zu schweren Krankheitsverläufen führen.

Ihr Arzt wird dich daher ausführlich befragen, ob du jemals an einer Tbc erkrankt warst oder Kontakt mit Tbc-Kranken hattest. Zusätzlich wird unter Umständen mittels Röntgenaufnahme und/oder Hauttest (Tuberkulin-Test) nach einer inaktiven (latenten) Tuberkulose gefahndet.

Wird eine aktive Tuberkulose festgestellt, darf mit der Therapie mit Enbrel und Benepali nicht begonnen werden. Bei einer inaktiven Tuberkulose wird zuerst eine Anti-Tuberkulosetherapie eingeleitet.

Auch wenn sich vor der Therapie keine Hinweise für eine Tuberkulose ergeben haben, ist eine spätere Infektion oder ein Wiederaufflackern nicht völlig ausgeschlossen. Du solltest daher während des Behandlungszeitraums besonders auf mögliche Anzeichen einer Tuberkulose wie anhaltender Husten, Gewichtsverlust, niedriges Fieber und Nachtschweiß achten und ggf. sofort deinen Arzt informieren.

Auch andere Infektionen können unter Enbrel und Benepali gehäuft auftreten bzw. schwerer verlaufen. Ihr Arzt wird daher versuchen, Infektionen vor der Behandlung weitgehend auszuschließen. Tritt eine schwere Infektion während der Behandlung auf, muss die Behandlung mit Etanercept möglicherweise abgebrochen werden, bis die Infektion unter Kontrolle ist. Mögliche Symptome einer Infektion wie Unwohlsein, Fieber, Gewichtsverlust, Schwitzen, Husten und Atemnot sollten daher unter der Behandlung immer ernst genommen werden.

Patienten mit wiederkehrenden Infektionen in der Vorgeschichte oder begünstigenden Erkrankungen wie z.B. einem fortgeschrittenen Diabetes müssen während der Therapie sorgfältig überwacht werden.

Auch eine chronische Hepatitis B sollte möglichst ausgeschlossen werden. Einige Menschen sind Träger des Hepatitis-B-Virus ohne davon zu wissen. Die Therapie mit Enbrel könnte das Virus aktivieren.

Beim heutigen Wissenstand kann nicht ganz ausgeschlossen werden, dass TNF-Gegenspieler wie Enbrel das Risiko für Lymphome und andere bösartige Erkrankungen erhöhen.

Manche Impfstoffe enthalten lebende Erreger. Auf Impfungen mit solchen Lebend-Impfstoffen sollte während der Therapie mit Enbrel verzichtet werden. Dazu gehören z.B. Impfungen gegen Masern, Mumps, Röteln, Windpocken, Gelbfieber und Typhus. Impfungen mit Tot-Impfstoffe stellen kein Problem dar.

Besondere Vorsicht ist auch bei Patienten mit symptomatischer Herzschwäche (Herzinsuffizienz) geboten, da sich diese unter Umständen verschlechtern kann.

In Einzelfällen ist es unter Enbrel zu einer Störung des blutbildenden Systems mit Verminderung von weißen und roten Blutkörperchen und Blutplättchen gekommen. Deuten Symptome wie anhaltendes Fieber, Blutergüsse, Blutungen und Blässe auf solch eine Störung, solltesst du unverzüglich Ihren Arzt aufsuchen.

Unter der Behandlung mit Etanercept können sich Autoantikörper gegen Zellbestandteile oder den Wirkstoff entwickeln. Die klinische Bedeutung dieser Autoantikörper ist noch unklar.

Enbrel, Benepali, Erelzi und Nepexto in Schwangerschaft und Stillzeit

Da nicht genug Erfahrungen in Schwangerschaft und Stillzeit vorliegen, sollte das Präparat hier nicht eingesetzt werden. Während der Behandlung ist eine sichere Empfängnisverhütung zu empfehlen.

Welche Nebenwirkungen können auftreten?

Sehr häufig (bei einem von 10 Behandelten oder mehr)

• Infektionen (bei 29%) – einschließlich Infektionen der oberen Atemwege, Bronchitis, Blasenentzündung, Hautinfektionen
• Reaktionen an der Injektionsstelle (bei 37%) – einschließlich Blutung, Bluterguss, Rötung, Juckreiz, Schmerzen, Schwellung

Häufig (bei mehr als einem von 100 Behandelten aber weniger als bei einem von 10)

• Leichtere allergische Reaktionen
• Juckreiz (Pruritus)
• Fieber

Gelegentlich (bei mehr als einem von 1000 Behandelten aber weniger als bei einem von 100)

• Schwere Infektionen - einschließlich Lungenentzündung, eitrige Weichteilentzündung (Phlegmone), septische Gelenkentzündung (Arthritis), Blutinfektion (Sepsis)
• Hautreaktionen wie Angioödem (allergische Schwellung), Nesselsucht (Urtikaria), Hautausschlag
• Verminderung der Blutplättchen (Thrombozytopenie)

Selten: (mehr als einer von 10.000 Behandelten aber weniger als einer von 1000)

• Tuberkulose
• Blutbildveränderungen wie Anämie, Verminderung von weißen Blutkörperchen (Leukopenie, Neutropenie), Panzytopenie (Verminderung aller Blutzellen, einzelne Todesfälle)
• Krampfanfälle (Konvulsionen)
• demyelinisierende Erkrankungen des zentralen Nervensystems (z.B. Multiple Sklerose, Opticusneuritis, Querschnittsmyelitis)
• erhöhte Leberenzyme
• Gefäßentzündung der Haut (kutane Vaskulitis)
• Subakuter kutaner oder diskoider Lupus erythematodes, Lupus-ähnliches Syndrom

Sehr selten (bei weniger als einem von 10.000 Behandelten)

• Aplastische Anämie (einzelne Todesfälle beschrieben)
• Erkrankungen des Lungengewebes (interstitielle Pneumopathie)

Wechselwirkungen mit Medikamenten oder Wirkstoffen

Auch wenn es unwahrscheinlich ist, kann ein Einfluss von Etanercept auf die Pharmakokinetik und Sicherheit von Methotrexat nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden. In klinischen Studien wurden aber keine Wechselwirkungen mit Glukokortikoiden, nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR), Analgetika oder Methotrexat beobachtet.

Die Kombination mit einem weiteren TNF-α-Gegenspieler bringt keinen klinischen Vorteil und erhöht die Infektionsgefahr, sodass davon abgeraten wird. Das gleiche gilt für die Kombination mit Anakinra.

Was sollte man sonst noch über Enbrel, Benepali, Erelzi und Nepexto wissen?

• Ein Ansprechen auf die Therapie mit Enbrel war bei Psoriasis-Arthritis bereits nach vier Wochen nachweisbar. Auch eine deutliche Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit und gesundheitsbezogenen Lebensqualität ist gezeigt worden.
• Etanercept ist vor allem für die Langzeittherapie einer stabilen, ständig fortschreitenden Psoriasis geeignet. In den Leitlinien wird Etanercept zur Induktionsbehandlung der mittelschweren bis schweren Psoriasis vulgaris empfohlen, wenn man die Erkrankung mit anderen Therapeutika nicht in den Griff bekommt oder diese unverträglich oder kontraindiziert sind. Besonders wird die Therapie mit TNF-α-Gegenspielern empfohlen, wenn die Patienten zusätzlich unter einer Gelenkbeteiligung leiden.
• Da sehr viele Patienten mit anderen Erkrankungen bereits mit Enbrel behandelt wurden, lässt sich das Risiko für unerwünschte Wirkungen aufgrund der langen Erfahrungszeit hier besonders gut abschätzen.
• Dem chinesischen Hamster sei Dank: "Das Dimer Etanercept wird per Genexpression aus Eierstockzell-Linen des chinesischen Hamsters hergestellt", schrieb die Pharmazeutische Zeitung einmal.
• Am Anfang war Enbrel für eine Intervall-Behandlung der Schuppenflechte (und anderer Krankheiten) zugelassen. Später erhielt der Hersteller die Zulassung, dass Erwachsene es sowohl in Intervallen, aber auch dauerhaft und ohne Abbrechen einsetzen konnte. Möglich machten das anderem die Daten einer Studie namens Crystel. Bei der wurden die Sicherheit und Effektivität der Behandlung mit Enbrel für beide Varianten untersucht – sowohl für die Intervall- als auch für die dauerhafte Anwendung, und das für eine Dauer von bis zu 54 Wochen. In der Studie traten bei der längeren Behandlung mit Enbrel keine neuen Nebenwirkungen auf.
• Benepali kommt vom koreanischen Hersteller Samsung Bioepis. Den Vertrieb in der EU und der Schweiz erledigt die Firma Biogen. Das Medikament war zuvor unter dem Substanznamen SB4 entwickelt worden. "Eine 52-wöchige klinische Phase-III-Studie ergab, dass die Sicherheit und Wirksamkeit von Benepali mit Enbrel vergleichbar ist", schrieb der Hersteller in der Mitteilung zur Zulassung.
• Auch andere Firmen entwickeln Biosimilars mit dem Wirkstoff Etanercept. So findet sich im europäischen Studien-Register auch eine entsprechende Studie mit dem Hersteller Hexal als Initiator.
• Zur grundsätzlichen Einschätzung des Wirkstoffes siehe "Ist Enbrel noch zweckmäßig bei Psoriasis?"

Lagerung

Enbrel und Benepali werden im Kühlschrank (2 bis 8°C) gelagert und darf nicht eingefroren werden. Werden keine Fertigspritzen verwendet, muss das Trockenpulver nach Anleitung mit „Wasser für Injektionszwecke“ gelöst werden. Dies dauert bei 25 mg bis zu 2 min, bei 50 mg bis zu 10 min. Die fertige Injektionslösung sollte dann so schnell wie möglich verwendet werden (auf jeden Fall innerhalb von 6 Stunden bei Lagerung im Kühlschrank)

Enbrel, Benepali, Erelzi und Nepexto auf Reisen

Wer mit Enbrel oder Benepali auf eine Flugreise geht, muss einiges beachten.

• Das Medikament sollte deutlich beschriftet sein, am besten geht das im Originalkarton.
• Der Patient sollt einen Brief seines Arztes dabei haben. Er dient als Erklärung für den Zoll und die Flughafensicherheit, denn die werden sicherlich wissen wollen, warum jemand Spritzen und / oder Ampullen bei sich hat.
• Der Arzt kann eine Zollbescheinigung ausfüllen. Einen Vordruck dafür bekommt er vom Hersteller des Medikamentes.
• Wenn die Reise nicht länger als vier Wochen dauert, kann es bei maximal 25 Grad aufbewahrt werden. Danach darf es dann aber nicht wieder gekühlt werden.
• Enbrel und Benepali können in einer Kühltasche als Handgepäck mit an Bord genommen werden. Aber aufgepasst: Die kleine Kühltasche, die der Hersteller manchen Patienten zur Verfügung stellt, dient nur dem kurzen Transport aus der Apotheke nach Hause und nicht für eine lange Flugreise.

Maria Weiß, Ärztin

Kosten

Für eine Packung mit 4 Pens mit je 50 Milligramm (Stand Mai 2024) bewegen sich die Kosten für Medikamente mit Etanercept zwischen 970 und 990 Euro. Der Preis kann durch Verträge variieren und soll nur ein ungefährer Anhaltspunkt sein.

Preisentwicklung

am Beispiel einer Packung mit vier Pens á 50 mg (ATC: L04AB01)

Tipps zum Weiterlesen rund um Etanercept

• Erläuterung des Wirkstoffes bei Wikipedia
• Gebrauchsinformation – Beipackzettel des Originalpräparates Enbrel
• Informationen der Europäische Arzneimittelagentur in einem deutschsprachigen Dossier

Kurz gemeldet

Juli 2020: Bei der Anwendung des Pens passieren offensichtlich mehr Fehler. Das fiel bei der Auswertung von Meldungen auf, die zunächst einen defekten Auslösemechanismus vermuteten. Doch nicht immer bestätigte sich ein solcher Defekt als Ursache. Deshalb schreibt die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft:

Die Nadelschutzkappe sollte erst kurz vor der Applikation abgenommen werden, da ansonsten Lösung in der Kanüle auskristallisieren und diese verstopfen kann.

Zur Applikation des Pens sollte eine nicht zu weiche Körperstelle genutzt werden.

Der Kanülenschutz muss durch das Aufdrücken auf die Haut komplett in den Pen zurückgeschoben sein, bevor die Injektion gestartet werden kann. Wird der Auslöseknopf versehentlich vorher betätigt, kann dies zu einer Blockade des Pens führen.

https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel/2020/07/20/etanercept-defekter-ausloesemechanismus-oder-anwendungsfehler/

Oktober 2018: In einer Studie wurde verglichen, wie Enbrel im Vergleich zu MTX und zur kombinierten Behandlung mit beiden Medikamenten bei der Behandlung der Psoriasis arthritis abschneidet. Das Ergebnis: Enbrel und die Kombination wirkten besser als MTX allein. (Quelle: Hersteller)

Verwendete Literatur:

• Fachinformation Enbrel
• Frank Bachmann et al; Stellenwert der Biologika im Praxisalltag; AP Dermatologie/Allergologie 2009; 4: 28-31
• Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris der Deutschen Gesellschaft für Dermatologie (AWMF Leitlinienregister 013/001)

👉 Tipp: In unserem Forum tauschen Anwender ihre Erfahrungen mit Enbrel, Benepali, Erelzi und Nepexto aus.

Name der Studie: PRESTA

Thema: Lohnt es sich, wenn bei Psoriasis arthritis zunächst eine höhere Dosis gegeben wird? (randomisiert, doppelblind)

beteiligte Patienten: 752 Patienten mit aktiver Psoriasis arthritis

Durchführung: zwölf Wochen lang entweder ein- oder zweimal wöchentlich Injektion von 50 Milligramm, danach zwölf Wochen lang Weiterbehandlung aller Patienten mit einmal wöchentlicher Injektion von 50 Milligramm

Ergebnis: In beiden Gruppen besserten sich die Gelenksymptome deutlich und anhaltend. Aber: Während die Haut-Psoriasis schneller besser wird, wenn man anfangs zweimal wöchentlich Enbrel gibt, ist es bei der Psoriasis arthritis nicht so deutlich. In Zahlen: In der Gruppe der Patienten, die zweimal wöchentlich Enbrel bekamen, hatten 76 Prozent der Psoriasis-arthritis-Patienten nach zwölf Wochen eine deutliche Besserung ihrer Symptome. In der Gruppe, die einmal wöchentlich Enbrel bekamen, waren es "nur" 72 Prozent. Der Unterschied ist nicht so deutlich.

Auch eine Daktylitis oder eine Enthesitis besserten sich mit Enbrel, doch waren auch hier die Zahlen in beiden Gruppen nicht sehr weit auseinander.

Quelle: Dr. Frank Behrens (Frankfurt/Main) bei der Tagung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, Köln, September 2009

Wirkung bei Psoriasis und arthritis gleichermaßen

Beim Psoriasis-Kongress in Paris im Oktober 2004 wurde auf dieses Medikament noch einmal hingewiesen.

Bei einer Studie waren 205 Patienten mit Psoriasis arthritis und Hautbefall untersucht worden.

Nach drei Monaten hatten sich bei 60 Prozent der Patienten die Gelenkschmerzen um 20 Prozent gebessert. Nach einem halben Jahr waren die Hauterscheinungen um die Hälfte zurückgegangen. Nach zwei Jahren war die Psoriasis bei 67 Prozent der Studienteilnehmer um die Hälfte besser.

Die Patienten hatten 24 Wochen lang entweder einen Placebo oder zweimal pro Woche je 25 Milligramm Etanercept bekommen. Der Wirkstoff wird subkutan - also unter die Haut - gespritzt.

Studien zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen

Das Medikament Enbrel mit dem Wirkstoff Etanercept kann seit Herbst 2011 bei Kindern mit schwerer Plaque-Psoriasis ab 6 Jahren eingesetzt werden. Die europäische Zulassungsbehörde EMA hat die Zulassung entsprechend erweitert.

Seit Januar 2009 war Enbrel in Europa für die Behandlung von Kindern ab 8 Jahren zugelassen – also für zwei Jahre ältere Kinder. Es war das erste Biologic, das für Kinder und Jugendliche zur Verfügung stand – wenn bei ihnen die Schuppenflechte chronisch ist und nicht mit anderen innerlichen Medikamenten oder einer Phototherapie in den Griff zu bekommen ist oder wenn die jungen Patienten sie nicht vertragen.

Die Entscheidung damals basierte auf einer Studie mit jungen Psoriatikern. Die Schuppenflechte hatte sich bei den unter 17-Jährigen in dieser Studie deutlich gebessert. Es gab in den zwölf Wochen der Studie keine ernsten Nebenwirkungen.

211 Kinder und Jugendliche zwischen vier und 17 Jahren hatten in den ersten zwölf Wochen einmal in der Woche entweder ein Placebo oder Enbrel® gespritzt bekommen – 0,8 Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht, maximal aber 50 Milligramm. Daran schlossen sich 24 Wochen an, in denen alle Studienteilnehmer Enbrel® bekamen. Schließlich – nach 36 Wochen – wurden die Patienten noch einmal durcheinandergewürfelt: Die einen erhielten dann für zwölf Wochen ein Placebo, die anderen Enbrel®. Damit sollte herausgefunden werden, ob ein Stoppen der Behandlung zu einem Rebound führen würde.

Bilanz nach zwölf Wochen:

• Bei 57 Prozent der Enbrel®-Patienten hat sich die Schuppenflechte um 75 Prozent gebessert (PASI 75).
• Bei elf Prozent in der Placebo-Gruppe hatte sich die Schuppenflechte um 75 Prozent gebessert.

Bilanz nach 36 Wochen:

• Bei 68 Prozent der Patienten, die anfangs ein Placebo und erst ab Woche 12 Enbrel® erhalten hatten, hatte sich die Schuppenflechte um 75 Prozent gebessert.

Während der letzten Phase reagierten 42 Prozent der jungen Patienten, die dann nur noch ein Placebo erhielten, nicht mehr auf Enbrel®.

In keinem Fall trat ein Rebound oder gar ein Wechsel der Psoriasis-Form auf.

In der zweiten Studienphase, als alle Teilnehmer Enbrel erhielten, entwickelten sich bei drei Patienten schwere Nebenwirkungen. Es gab keine Todesfälle, keine Krebsfälle, keine opportunistischen Infektionen (Infektionen, die durch Bakterien, Viren, Parasiten oder Pilze verursacht werden), kein Tbc und keine Nervenentzündungen.

Nebenwirkungen

• Bei einer Pressekonferenz vor der Zulassung hatte Dr. Thomas Luger von der Uniklinik Münster erklärt, dass Enbrel von den Kindern und Jugendlichen gut vertragen wurde und keine ernsthaften Nebenwirkungen auftraten.
• In Phase II der Studie, als alle Kinder und Jugendlichen Enbrel bekamen, traten Probleme auf:
• Ein Mädchen bekam eine Ovarialzyste (Eierstockzyste).
• Ein 9-Jähriger musste mit einer Infektionskrankheit des Magen-Darm-Trakts (Gastroenteritis) ins Krankenhaus.
• Bei einem 7-Jährigen musste eine Lungenentzündung (Pneumonie) mit Antibiotika behandelt werden. Der Junge hatte zuvor in der Kindheit Asthma.
• Drei Patienten hatten erhöhte Hämoglobinspiegel, die später wieder sanken.

Während der Studie durften neben Enbrel® auch niedrig- bis mittelwirksame Kortisonsalben auf der Kopfhaut, unter der Achsel und in der Leiste aufgetragen werden.

Bislang war für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen keine innerliche Therapie der Schuppenflechte zugelassen. Die üblichen Therapien für Erwachsene – Phototherapie, Retinoide, Ciclosporin oder MTX – können wegen ihrer starken Wirkungen und Nebenwirkungen bei Kindern nur sehr begrenzt angewendet werden. In schweren Fällen allerdings haben Ärzte auch bislang zu innerlichen Medikamenten gegriffen. Doch dafür gab und gibt es keine Studien an Kindern, und jeder verantwortliche Arzt wird mit jedem Elternteil die Sicherheitsbedenken teilen.

Quellen:

• "Etanercept Treatment for Children and Adolescents with Plaque Psoriasis", New England Journal of Medicine, Januar 2008
• Unternehmensangaben
• "Psoriasistherapie im Kindes- und Jugendalter" in: "Aktuelle Dermatologie", Heft 32/2006
• Medikamenteninformation der EMA

Grund war ein erhöhtes Risiko von Infektionskrankheiten bis hin zur Tuberkulose. Der FDA-Einspruch führt dazu, dass der Hersteller Amgen in der Gebrauchsinformation ein stark hervorgehobenes Kästchen untergebracht hat, in dem auf das Risiko hingewiesen wird. Das gilt für die USA. Bislang war eine solche Warnung bereits fettgedruckt enthalten.

In weltweiten Enbrel-Studien mit mehr als 200.000 Patienten war bei 200 Menschen eine Tuberkulose aufgetreten - das sind 0,1 Prozent. Zum Vergleich: Bei 14.000 US-Amerikanern wurde im Jahr 2007 eine Tuberkulose festgestellt. Tbc ist eine bakterielle Lungeninfektion. Nach Angaben einer anderen US-Behörde, und zwar der zur Krankheitskontrolle und -vorsorge (Centers for Disease Control and Prevention; CDC), erkranken daran häufiger Menschen, deren Immunsystem geschwächt ist.

Die Verschreibungsinformation warnt seither auch vor neu auftretenden und wieder "erweckten" Fällen der Tbc – die Erkrankung kann nämlich über Jahre "schlafen". Deshalb müssen Ärzte im Laufe der Behandlung mit Enbrel (und anderen Biologics) die Tbc und andere Infektionskrankheiten im Auge behalten.

Die FDA hatte in ihrem "Drug Safety Newsletter" 2 / Winter 2008 außerdem auf seltene, aber schwere Hautreaktionen nach der Anwendung der Biologics Enbrel, Humira und Remicade hingewiesen. Dabei ging es um Erkrankungen wie Erythema multiforme, das Stevens-Johnson-Syndrom und eine toxische epidermale Nekrolyse.

Fazit: Selbst ohne Warnung einer Behörde sollten auch die Ärzte in Deutschland vor Beginn einer Behandlung mit einem Biologic eine Tbc-Untersuchung machen. Das geschieht mit einem Röntgenbild der Lunge und einem Tbc-Test an oder seltener unter der Haut. Uns ist noch kein Bericht untergekommen, dass ein Arzt das nicht gemacht oder anderweitig sehr deutlich abgeklärt hat. Deshalb, um mit dem "Anhalter durch die Galaxis" zu sprechen: Keine Panik!

Quellen:

• NewsInferno, 18.03.2008
• about.com: Psoriasis, 18.03.2008
• Pressemitteilung der Firma Amgen, 17.03.2008
• Drug Safety Newsletter der FDA (Vol. 1, Issue 2, Winter 2008)

Studien haben heutzutage einprägsame Namen. Die hier besprochene heißt EDUCATE und setzt sich aus den Anfangsbuchstaben von Experience Diagnosing, Understanding Care And Treatment with ENBREL zusammen. In dieser Studie wurden 1.122 Patienten untersucht.

Bisher wurde viel mit einer Verbesserung der Lebensqualität argumentiert, wenn der Einsatz der teuren Biologika begründet werden sollte. Nun gibt es weitere Fakten, die für den Einsatz von Enbrel sprechen:

• Die Gelenk- und Hauterscheinungen bessern sich.
• Die Zahl der Besuche beim Rheumatologen sinkt um 45 Prozent. Die Betroffenen gehen also nur noch fast halb so oft zum Arzt. Die Besuche beim Hautarzt wurden in diese Rechnung nicht einbezogen.
• Die Zahl der "Besuche" bei Notaufnahmen oder von Notdiensten sank um 62 Prozent.
• Die Zahl der Besuche bei unabhängigen Krankenpflegediensten und Arzthelfern sank um 79 Prozent.

Weitere Fakten

Die Gesamtzahl der Krankschreibungen pro Monat reduzierte sich um mehr als 26 Prozent von 984 auf 722. (Quelle: 1,3)

Die Zahl der Patienten, die während der Studie aufgrund ihrer Krankheit ihren Arbeitsumfang ändern mussten, reduzierte sich von 144 Patienten (13 Prozent) zu Beginn auf nur 31 Patienten (3,2 Prozent ) in der 24.Woche. Dies entspricht einem Rückgang um mehr als 75 Prozent. (Quelle: 4)

Die Zahl der Patienten, die angaben, bei der Bewältigung von Alltagsaufgaben auf bezahlte Hilfe angewiesen zu sein, sank von 237 (21 Prozent ) auf 109 (10,9 Prozent). Dies entspricht einem Rückgang um mehr als 50 Prozent. (Quelle: 1, 3).

Schliesslich sank auch die Zahl der Patienten, die darauf angewiesen waren, dass Familie oder Freunde Urlaub nahmen, um sie zu pflegen oder zu transportieren. Die Zahl sank von 91 auf 27 Patienten - ein Rückgang um etwa 70 Prozent. (Quelle: 1, 3)

Die multizentrische Open-Label-Studie über Psoriasis-Arthritis EDUCATE wurde an 121 Standorten in den USA durchgeführt (Quelle: 1).

Nebenwirkungen von Enbrel

Seit der Ersteinführung von Enbrel wurden Fälle schwerer Infektionen bekannt, von denen manche tödlich endeten. Patienten sollten ihren Arzt darüber informieren, wenn sie unter Infektionen leiden oder zu Infektionen neigen. Patienten sollten nicht mit der Behandlung mit Enbrel beginnen, wenn sie gerade eine Infektion jeglicher Art haben oder gegen Enbrel oder einen seiner Bausteine allergisch sind. Enbrel sollte bei Patienten mit einer Neigung zu Infektionen vorsichtig verwendet werden.

Es traten einige Fälle schwerer Erkrankungen des Nervensystems wie Multiple Sklerose oder Entzündungen der Augennerven auf (Quelle: 7). Patienten sollten ihren Arzt informieren, wenn sie bereits früher an solchen Erkrankungen litten oder wenn solche Erkrankungen nach Aufnahme der Behandlung mit Enbrel auftreten (Quelle: 7). Patienten sollten ihrem Arzt ebenfalls mitteilen, wenn sie aufgrund von Herzinsuffizienz behandelt wurden. Es wurden auch einige Fälle von schweren Blutkrankheiten bekannt, von denen einige tödlich verliefen.

Patienten sollten sofort ihren Arzt aufsuchen, wenn sie Symptome wie anhaltendes Fieber, blaue Flecke, Blutungen oder Blässe bemerken. Es ist nicht geklärt, ob Enbrel diese Erkrankungen des Nervensystems und Blutkrankheiten hervorgerufen hat. Bei der Feststellung schwerer Blutkrankheiten bei einem Patienten muss die Behandlung mit Enbrel möglicherweise abgebrochen werden.

Die häufigsten bei klinischen Tests auftretenden Nebenwirkungen bei Patienten mit rheumatoider Arthritis waren

• Reaktionen an der Injektionsstelle (ISR) (36%)
• Infektionen (35%) und
• Kopfschmerzen (17%).
• In seltenen Fällen traten Malignome auf.

Die bei Psoriasis-Arthritis und ankylosierender Spondylitis auftretenden Nebenwirkungen ähnelten diesen.

Quellen

1. Data on File. A multicenter, open label study to observe the effect of entanercept on joint and skin disease on subjects with psoriatic arthritis (EDUCATE), Amgen.

2. Jackson JM et al Psoriatic Arthritis Patients Treated with Etanercept Had Reductions in Health Care Resource Utilization - Results from the Experience Diagnosing, understanding Care , and Treating with Etanercept (EDUCATE) Trial, Abstract P2781. Presented at the American Academy of Dermatology; March 3-7, 2006; New Orleans, LA, USA.

3. Sobell J et al, Psoriatic Arthritis Patients Treated with Etanercept Report Reductions in Caregiver Burden and Absenteeism - Results from the Experience Diagnosing, understanding Care , and Treating with Etanercept (EDUCATE) Trial. Abstract - 2782. Presented at the American Academy of Dermatology; March 3-7, 2006; New Orleans, LA, USA.

4. Christophers E. Psoriasis in epidemiology and clinical spectrum, Clin Exp Dermatol. 2001; 26:314-320.

5. Zachariae H, Zachariae R., Blomqvist K, et al. Quality of life and prevalence of arthritis reported by 5,795 members of the Nordic psoriasis associations. Acta Derm Venerol. 2002; 82: 108-113.

6. Krueger G, Koo J, Lebwohl M, et al. The impact of psoriasis on quality of life: results of a 1998 National Psoriasis Foundation patient-membership survey. Arch Dermatol. 2001; 137:280-284

7. Gladman D.D et al. Psoriatic Arthritis (PSA) - An Analysis of 220 Patients, Quarterly Journal of Medicine, new series 62, No. 238 pp. 127-141, February 1987

Weitere Quelle: ots, 02.06.2006

Die FDA hält die Fernsehwerbung für das Medikament Enbrel für irreführend. Außerdem würden die "sehr ernsten Risiken" von Enbrel heruntergespielt. In der Werbung wird behauptet, Enbrel würde die Haut komplett von den roten, schuppigen Stellen befreien. Zudem forderte die FDA die Firma auf, nicht mehr zu behaupten, Enbrel sei der Durchbruch – schließlich seien mehrere Konkurrenzprodukte auf dem Markt, die das gleiche bewirken wie Enbrel.

"Die Fernsehwerbung übertreibt die Wirksamkeit von Enbrel", meint die FDA.

Ein Sprecher von Amgen erklärte, der Fernsehspot sei bereits zurückgezogen worden.

Die FDA schreibt: "Wir sind nicht darüber unterrichtet, dass es einen deutlichen Beweis gibt, dass Enbrel die Haut komplett von Schuppenflechte befreit." Wenn es für diese Behauptung Beweise gäbe, sollten diese der FDA übermittelt werden.

"Es ist irreführend, wenn in dem Spot behauptet wird, Enbrel würde schnell von der Schuppenflechte befreien", meint die FDA. Verbraucher würden den Spot so interpretieren, dass sie in zwei Monaten geheilt sein würden, wie es in klinischen Versuchen demonstriert wurde.

Auf den Enbrel-Packungen warnen Aufkleber deutlich vor Nebenwirkungen wie Tuberkulose. Patienten, die Enbrel nahmen, haben ein dreifach erhöhtes Risiko, an Lymphkrebs zu erkranken. Damals war laut FDA unklar, inwieweit Enbrel dafür verantwortlich ist.

Quelle: Reuters, 18.02.2005