Jump to content

Beginn der PUVA-Behandlung


Arno Nühm

1,362 views

Sehr kurzfristig konnte ich einen Termin beim Dermatologen bekommen, weil jemand anders abgesagt hatte. Diese zwei Wochen reichten nicht, um die Symptome zum Abklingen zu bringen. Also ließ ich mir PUVA verordnen, wie wir das bereits vorbesprochen hatten. Neue Kortison-Tinktur habe ich auch (die ich im Augenblick nicht brauche) und parallel mache ich wieder eine Arzneitee-Kur.

Das Baden dort ist seltsam anders als zu Hause. Zum einen bekleidet mit Badehose, zum anderen befinden sich in der Wanne zwei verschiedene Flüssigkeiten, die durch eine riesige Folie von einander getrennt sind. Man wird im Prinzip mit etwas Medikament (welches lichtempfindlich machen soll) eingewickelt und das Wasser drückt die Folie eng an und wärmt. Da ich die Wanne nicht kannte, war das Reinsteigen beim ersten mal sehr umständlich und beim meinem Gewicht bogen sich die Plastikgriffe ... fühlte sich alles sehr strange an.

Nach 15 Minuten durfte ich aus der Wanne und musste mich trockentupfen, in einen angrenzenden Raum gehen und dort eine Schutzbrille aufsetzen und ab ging es in eine Kreuzung aus Duschkabine und Sonnenbank. Ein Solarium, in dem ich - zunächst nur wenige Sekunden - stehen musste. Das Gerät startet erst, nachdem ich meinen Namen auf dem Display mit Knopfdruck auf "OK" bestätige.

Am selben Tag hatte ich an Bauch und Oberschenkeln eine ganz leichte Rötung, die sich aber bald auflöste. An meinen Armen, die über Wasser gewesen waren, meinte ich, eine leichte Bräunung wahrgenommen zu haben. Meine Hände sind auf jeden Fall schon besser geworden, mir egal, ob das jetzt nur Placebo-Effekt ist oder anderen Faktoren zuzuschreiben ist. ;) 

 

0 Comments


Recommended Comments

There are no comments to display.

Join the conversation

You are posting as a guest. If you have an account, sign in now to post with your account.
Note: Your post will require moderator approval before it will be visible.

Guest
Add a comment...

×   Pasted as rich text.   Paste as plain text instead

  Only 75 emoji are allowed.

×   Your link has been automatically embedded.   Display as a link instead

×   Your previous content has been restored.   Clear editor

×   You cannot paste images directly. Upload or insert images from URL.

  • Similar Content

    • Redaktion
      By Redaktion
      Dr. Ioana Alexandrescu, Hautärztin in Esslingen, erklärt hier die PUVA-Therapie.
    • Inga Richter
      By Inga Richter
      Die Schuppenflechte kann mit einer Lichttherapie behandelt werden. Manche sagen Bestrahlung, Phototherapie oder UV-Therapie dazu. Wichtig zu wissen: Nicht die normale Sonne ist es, die dem Psoriatiker Heilung bringt. Vielmehr greifen bestimmte Wellen des Lichts hier ein und bewirken entzündungshemmende Effekte, indem sie bestimmte Immunzellen in ihrer Aktivität hemmen.
      Die meisten Schuppenflechte-Patienten sehen die Praxis ihres Hautarztes drei- bis viermal pro Woche, wenn sie sich für eine Bestrahlungsserie entscheiden.
      Eine Behandlung zu Hause bietet mehr Spielraum: Man kann bestrahlen, wenn man Zeit hat, und das auch nach der Praxisöffnungszeit. Aber: Die Anschaffungskosten muss der Patient in der Regel selber tragen. Außerdem sollte eine solche Eigenbehandlung nicht unkontrolliert durchgeführt werden, sondern unter genauer Anleitung eines erfahrenen Arztes. Denn: Die Strahlungen haben, wie fast jede Behandlung, Nebenwirkungen und können im schlimmsten Fall Hautkrebs verursachen. Lichtschäden wie Sonnenbrand oder Juckreiz und Prozesse der Hautalterung gehören ebenfalls zu den Risikofaktoren – sofern die Behandlung zu stark oder zu lange erfolgt. „Leichtere“ Nebenwirkungen können Erytheme oder Juckreiz sein.
      Zu beachten ist, dass die Wirksamkeit anderer Medikamente durch Phototherapien verändert werden kann. Danach erkundigt man sich am besten bei seinem Hautarzt oder beim Hersteller des Gerätes.
      Wichtig ist, wie gesagt, dass sich der Arzt besonders gut mit den Phototherapien auskennt. Es gibt nämlich verschiedene Strahlen (UV-B und UV-A) und die auch noch mit unterschiedlicher Intensität. Daher muss je nach Hauttyp und Schwere der Psoriasis entschieden werden, mit welcher Dosierung begonnen und in welchem Intervall sie gesteigert wird.
      Phototherapien allein werden bei leichter bis mittelschwerer Psoriasis empfohlen und vor allem, wenn die Plaques breitflächig auftreten. Die Kombination mit Salzbädern, chemischen Substanzen (Fotosensibilisatoren) oder anderen Medikamenten erhöht die Wirksamkeit zumeist.
      Zur Dauer der Lichttherapie: Bis die Psoriasis fast oder ganz verschwunden ist, ist sehr unterschiedlich. Laut Leitlinie ist eine erste Besserung im Durchschnitt nach ein bis zwei Wochen zu sehen. Die deutliche Besserung kann durchaus sechs Wochen auf sich warten lassen.
      Arten der Lichttherapie
      Balneo-Phototherapie
      Bäder mit salzhaltigem Wasser werden kombiniert mit der Bestrahlung - entweder geschieht beides gleichzeitig oder nacheinander. Unterschiedlich ist das Salz im Wasser - mal ist es Sole, mal einfaches Kochsalz oder auch Salz aus dem Toten Meer. Durch Salz und „Sonne“ werden die natürlichen Bedingungen von schönen und für Psoriatiker heilsamen Strandtagen nachgestellt. Früher wurden die Behandlungen beim Arzt durch die Krankenkassen nicht bezahlt, da man Zweifel an der Wirksamkeit hegte. Inzwischen aber weiß man durch Studien, dass die Erfolgsquoten zwischen 60 und 90 Prozent liegen und damit deutlich höher als die von UV-Behandlungen allein. Daher ist die Therapie von Psoriasis vulgaris seit dem 01. Juli 2008 wieder Kassenleistung – nicht aber bei Psoriasis pustulosa, da hier bislang keine Wirksamkeit festgestellt werden konnte.
      Ärzte, die die Balneophototherapie anbieten, findest du in einer Auflistung des Berufsverbandes Deutscher Dermatologen  und natürlich in unserem Adressbuch.
      Für die wichtigsten Fakten zur Balneophototherapie haben wir einen eigenen Artikel geschrieben.
      Photochemotherapie (PUVA)
      PUVA eignet sich insbesondere für die Behandlung von schwerer Psoriasis. Diese Therapie gibt es in drei Formen. In jedem Fall werden Psoralene verwendet, bevor die Bestrahlung beginnt. Diese Substanzen machen die Haut für die Bestrahlung sensibler. Die Medikamente gibt es in Form von Tabletten, als Creme zum Auftragen auf die Haut oder als Badezusatz. Bei PUVA bestehen die Strahlen aus UV-A Licht mit dem zwei bis viermal die Woche behandelt wird. Studien belegen eine vergleichbare Wirkung von oraler PUVA und Bade-PUVA und einen etwas geringeren Effekt von Creme-PUVA. Die Therapie ist tabu während der Schwangerschaft oder Stillzeit und sie eignet sich auch nicht bei Patienten, die an lichtbedingten Hauterkrankungen oder an Hautkrebs erkrankt sind oder bei Patienten, die Immunsuppressiva erhalten. Mögliche unangenehme Begleiterscheinungen sind Erytheme, Juckreiz, Übelkeit. Es scheint gesichert, dass zumindest die orale PUVA das Risiko für Krebs erhöht.
      Kombinationsbehandlungen
      Phototherapie und Vitamin D3-Derivate: Hier scheiden sich die Geister. Während sich im Rahmen einer Untersuchung deutliche Vorteile durch die Kombination von UV-Licht und Calcipotriol zeigten, erbrachte eine andere Studie widersprüchliche Ergebnisse. Eine Kombination von Calcipotriol mit oraler PUVA dagegen ergab eine deutliche Steigerung der Wirksamkeit gegenüber der PUVA-Behandlung allein.
      Phototherapie und topische Kortikoide: Einige Ergebnisse lassen vermuten, dass diese Zusammensetzung zwar die Wirkung des UV-Lichtes bis zur vollständigen Abheilung nicht unbedingt steigert, dafür aber beschleunigt.
      Phototherapie und topische Retinoide: In einer Studie erhöhte Tarazoten die Wirksamkeit im Vergleich zu einer UV-Behandlung allein. Aber: Tarazoten wird in Deutschland nicht vertrieben.
      Phototherapie plus Dithranol ergab vergleichbare Ansprechraten im Vergleich zur Phototherapie allein. Das Ingram Schema dagegen schlägt eine Kombination von Teerbädern, UV-B Bestrahlungen und Dithranol vor und erreicht damit ein vollständiges Abheilen der Läsionen in einem ähnlichen Rahmen, wie es die sehr effektive orale PUVA-Therapie schafft.
      Phototherapie und Steinkohlenteer: Dazu können keine Aussagen gemacht werden, da die durchgeführten Untersuchungen aufgrund methodischer Mängel nicht gewertet wurden.
      Lasertherapie
      Relativ neu ist die Therapie mit Excimer-Lasern. Die bringen eine UV-Strahlung von 308 nm mit, also viel konzentrierter als die üblichen 311 nm. Damit wird auch nicht der ganze Körper bestrahlt, sondern nur die derzeit erkrankten Hautstellen. Die Krebsgefahr wird minimiert - zumindest für den ganzen Körper. Mehrere Studien belegen eine gute Wirksamkeit. Bei den Patienten einer Studie heilten die behandelten Läsionen binnen acht Wochen vollständig ab.
      DermoDyne Lichtimpfung
      Noch neuartiger ist bzw. war die Behandlungsmethode namens DermoDyne. Dabei wird die Haut mit Blaulicht ohne schädliche UV-Anteile behandelt. Das Blaulicht soll jene Immunzellen normalisieren, die wegen der Autoimmunerkrankung das hauteigene Gewebe attackieren. Im Anschluss soll die Wirkung monate- manchmal sogar jahrelang anhalten – wie eine Impfung eben. Obwohl inzwischen einige wenige Studien die gute Wirksamkeit bei entzündlichen Hautkrankheiten belegt haben, ist die Behandlung nach wie vor keine Kassenleistung. Sie wurde nur in wenigen Praxen beziehungsweise Kliniken durchgeführt, derzeit wissen wir nur von einer Praxis in Wien. Nach dem Tod ihres Erfinders und Protagonisten Jan Wilkens werden Wege gesucht, die Therapie weiterzuführen.
      Näheres hier:  www.psoriasis-netz.de/therapien/bestrahlung/lichtimpfung.html
      UV-A Behandlung
      Die Behandlung mit reinem UV-A Licht statt UV-B Bestrahlungen wurde bislang nur in einer Studie untersucht. Zwar erzielte die Therapie binnen vier Wochen ein sehr gutes Ergebnis, doch scheint die dürftige Studienlage und die geringe Anzahl der Teilnehmer (nur 16) doch wenig aussagekräftig zu sein.
      UV-B Breitspektrum
      Diese Therapie ist die älteste Form der Phototherapie. Hier wird die gesamte Bandbreite der UV-B Strahlung benutzt (280 – 320 nm). Laut den Ergebnissen von verschiedenen Studien erreichte die Hälfte bis zu drei Vierteln der Patienten eine Verbesserung des PASI Wertes um 75%. Je öfter pro Woche, desto schneller wurde diese Verbesserung erreicht. Dabei muss natürlich auf die erhöhte Gefahr der Nebenwirkungen geachtet werden.
      Bei der verwandten Selektiven UV-Therapie (SUP) können durch spezielle Lampen die Lichteinstellungen verändert werden. Eine Studie (zumindest) belegt, dass die SUP besser wirkt als die Breitspektrum-Behandlung.
      Blaulicht
      Neueste Entwicklung im Bereich Lichttherapie war das BlueControl-Gerät. Das leuchtete mit gepulstem blauen LED-Licht. Es hatte eine Wellenlänge von 453 Nanometern. Im Sommer 2018 nahm Hersteller Philips es allerdings wieder vom Markt. Mehr darüber findest du in unserem Marktüberblick.
      UVA-1 Therapie ("Kaltlicht")
      Diese Therapie wird bei Neurodermitis oder Parapsoriasis angewendet – nicht jedoch (oder nur selten) bei Schuppenflechte.
      Häufige Fragen zur Lichttherapie
      Reicht nicht das Solarium um die Ecke? Im Solarium gibt es in aller Regel nicht die hilfreiche UV-B-Strahlung von 311 Nanometern. Außerdem erhöhen oder vermindern manche Medikamente die Wirkung von UV-Licht. Deshalb ist eine Bestrahlungsserie beim Arzt immer besser. Bei einer leichten Schuppenflechte allerdings ist an einer mäßigen Solariums-Bräune nichts auszusetzen - schließlich fühlen Sie sich dann ja auch psychisch wohler.
      Kann ich mir auch ein Gerät für zu Hause kaufen? Klar, doch das ist eine Frage des Geldes und des Platzes. Wer nur einzelne kleinere Stellen hat, kann an einen sogenannten Lichtkamm denken. Die meisten Produkte aus dieser Kategorie haben einen Aufsatz mit einem Kamm, damit die Haare gescheitelt werden können und das Licht bis auf die Kopfhaut kommt. Dieser Kamm kann abgenommen werden, dann ist das Gerät prima auch für andere Hautstellen verwendbar. Etwas größer sind Teilbestrahlungsgeräte, meist für die Hände und/oder Fußsohlen. Und noch eine Nummer größer, ein Lichttherapie-Gerät für den ganzen Körper, stellen sich nur ganz wenige hin. Wir listen in unserem Adressbuch auch Anbieter von Lichttherapie-Geräten auf. Und: Du kannst so ein Bestrahlungsgerät oft auch mieten. Darüber sollte deine Krankenkasse bescheidwissen.
      Hilft die Lichttherapie auch bei Nagelpsoriasis? Aus unserer Erfahrung: eher naja. In manchen Klinik wird die Nagelpsoriasis mit sogenannten Punktstrahlern behandelt.
      Was muss ich vor der UV-Behandlung beachten? Der Körper sollte gesäubert sein – das war es aber auch schon. Verwenden Sie nach dem Duschen oder Waschen möglichst kein Aftershave, keine Pflegecreme, kein Sonnenschutzmittel, keine Kosmetik und nichts mit Duftstoffen. Auch schwarzer Tee oder Nahrungsergänzungsmittel mit Johanniskraut sollten warten. Das alles nämlich kann die Haut lichtempfindlicher machen und die Haut hat schneller einen Sonnenbrand als sonst.
      Auch einige Medikamente steigern die Lichtempfindlichkeit, doch danach sollten der Arzt oder die Arzthelferin vor der Lichttherapie ohnehin fragen.
      Womit soll ich nach einer UV-Behandlung die Haut pflegen? Auf jeden Fall solltest du vorher an Ihre Haut nur Wasser lassen. Wenn du nicht ausdrücklich Psoriasis-Stellen im Gesicht bestrahlen willst, solltest du dort an eine Sonnenschutzcreme denken.

      Nach der Bestrahlung braucht die Haut viel Feuchtigkeit - packen Sie also eine Feuchtigkeitscreme ein, am besten ohne großartige Duftstoffe etc.
      Was ist PUVA? PUVA ist die Abkürzung für eine Therapie mit Psoralenen und UV-A-Strahlen. Psoralene sind Wirkstoffe, die die Haut empfindlicher für das Licht machen. Heutzutage geschieht das bei der Psoriasis-Behandlung meist mit Salben.

      Der Arzneistoff 8-Methoxy-Psoralen kann dem Patienten eine Stunde vor der Bestrahlung in einer Tablette gegeben werden. Der Stoff verteilt sich im Körper und gelangt so auch in die Hautzellen. Moderner ist eine Bade-PUVA. Dann wird der Lichtsensibilisator in Wasser gelöst.

      Trifft nun UV-A-Licht auf die Haut, geht der Arzneistoff in einen energiereicheren Zustand über. Die Zellen können sich nicht mehr so extrem teilen, wie es bei Psoriasis der Fall ist.
      Was ist eine Bade-PUVA? Bade-PUVA ist eine Bestrahlung der Haut mit UV-A-Strahlen. Gleichzeitig badet der Patient in einem Wasser, dem ein Lichtsensibilisator zugegeben wurde. Der heißt Psoralen – daher das „P“ in „PUVA“.
      Was muss ich nach einer PUVA-Behandlung beachten? Das größte Problem ist die Strahlenmenge. Du hast nach der PUVA-Behandlung genügend davon intus – mehr sollte es nicht werden.
      Das heißt: Du solltest dich keinen weiteren UV-A-Strahlen aussetzen.

      Ein Sonnenbad oder Besuche im Solarium sind absolut nicht angeraten. Selbst die Sonnenstrahlung, die du hinter einer (Auto-)Scheibe abbekommen, kann zu viel sein. Wer im Freien arbeitet, sollte zur Sonnencreme mit UV-A-Filter greifen oder besser noch die Haut gut mit Kleidung bedecken.
      Welche Nebenwirkungen kann eine PUVA-Therapie machen? Wie bei jeder Therapie können auch bei einer PUVA-Behandlung Nebenwirkungen auftreten. Diese möglichen Nebenwirkungen sind:
      häufig (also bei bis zu zehn von 100 Patienten): Juckreiz und Rötung der Haut
      gelegentlich (also bei bis zu einem von 100 Patienten): neue Psoriasis-Stellen, wo bisher keine waren
      sehr selten und in Einzelfällen (also bei weniger als einem von 1000 Patienten): Müdigkeit, Hyperpigmentierungen (dunkle Flecken auf der Haut), Kontaktallergie, Einfärbung von Finger- oder Fußnägeln,
      bösartige Veränderungen der Haut (Malignome)
      Quelle: Patienteninformation der Galderma Laboratorium GmbH über das Lösungskonzentrat Meladinine 0,3%
      Was ist UVA-1 oder Kaltlicht? Dieses Licht ist in einem sehr begrenzten Spektral-Bereich des UV-Lichtes angesiedelt. Es dringt durch die oberen Hautschichten durch, verbrennt sie aber nicht. Sein Ziel ist aber die tiefe Haut. Kaltlicht heißt diese Form, weil mit aufwändiger Technik die Infrarotstrahlung herkömmlicher Lichttherapie-Geräte minimiert wird. So wird die Haut nicht mehr so erhitzt.
      Welche Krankheiten werden mit UVA-1 oder Kaltlicht behandelt? Die Therapie wird angewendet bei Neurodermitis, Ekzemen, Sklerodermie, Lupus erythematodes, dem T-Zell-Lymphom, Parapsoriasis oder Mastozystose. Manche Ärzte berichteten von einer Besserung bei Juckreiz mit unklarer Ursache, bei Akne, Urtikaria, Knötchenflechte oder Rosazea. UVA-1 wird auch schon mal zur Konditionierung einer Sonnenallergie verwendet.
      Wie läuft eine Therapie mit UVA-1 oder Kaltlicht ab? Die Geräte sind schon wegen der eingebauten Kühlung recht groß. Wer mag, kann darin liegen, Musik hören, schlafen... Je nach Erkrankung wird drei- bis fünfmal pro Woche bestrahlt – das Ganze drei bis vier Wochen lang.
      Links zum Thema
      Lichttherapie allgemein
      Erfahrungen von Betroffenen findest du in unserer Community Dort gab es auch einmal ein Expertenforum zur UV-Betrahlung Was andere über die Bestrahlungstherapie schreiben UV-Strahlen – Informationen vom Bundesamt für Strahlenschutz Bestrahlungsrisiken – Information vom Psoriasis Forum Berlin e.V. [lesen] UV-Bestrahlung des Blutes
      In der Naturheilkunde gibt es eine Therapie, in der entnommenes Blut mit UV-Licht bestrahlt und dann dem Patienten wieder gespritzt wird. Informationen darüber findest du hier:
      "UVB-Bestrahlung des Blutes" von Dr. von Schreitter aus Neuss "Eigenbluttherapie mit UVB-Bestrahlung des Blutes" - Merkblatt von Dipl.-Med. Karin Finger aus Brandenburg (Havel) Englischsprachige Informationen
      Home versus outpatient ultraviolet B phototherapy for mild to severe psoriasis: pragmatic multicentre randomised controlled non-inferiority trial
      frei downloadbarer Artikel aus dem "British Medical Journal" zum Thema "Heim- oder ambulante UVB-Therapie", 06.03.2009
      Fotos von der Lichttherapie
       
       
    • Utant
      By Utant
      Hallo zusammen, 
      ich bin neu hier und wollte mich vorstellen. Ich leide seit 10 Jahren an Psoriasis . Da ich im Januar einen Schub hatte und nicht nur die üblichen Stellen (Ellenbogen, Knie ...) sondern auch mein ganzer Oberkörper und Rücken befallen war konnte ich laut meiner Ärztin und meinem erhöhten Pasi Wert eine puva Therapie machen . Die ersten drei Wochen waren super und meine Schuppenflechten gingen gut zurück. Doch dann war plötzlich Stillstand und zur Zeit blühe ich wieder richtig auf. Bin richtig deprimiert. 
      Hat jemand Erfahrungen mit der Therapie? 
       
      Außerdem würde mich noch interessieren ob jemand auch zu seiner psoriasis noch einen chron. Husten hat und ob hier ein Zusammenhang bestehen könnte. Meine Hausärztin meinte dies könne der Fall sein. 
       
      Jetzt schon mal danke für die Antworten . 
       
      Liebe Grüße ute 
       
       
  • Welcome!

    psoriasis-netz-icon.pngDo you feel alone with your psoriasis? Does psoriasis arthritis still bother you? Get support and tips from people like you.

  • Blog Statistics

    • Total Blogs
      510
    • Total Entries
      2,337
  • Blogs

  • Blog Comments

    • GrBaer185
      "Rö-Aufnahme machte und einen Bruch diagnostizierte. Was mich völlig verwirrte, da ich keinerlei Stürze hatte. Dann Bandage, 14 Tage Cortison und ein CT. " Hallo Rheinkiesel, wie wurde denn begründet, dass Du bei einem Bruch 14 Tage Cortison nehmen solltest? Darauf kann ich mir keinen Reim machen. Wurde eine Osteoporose abgeklärt? Wie ist Dein Vitamin-D-Spiegel? Falls die Calcipotriol-Creme ungenügend wirkt, kannst Du mal einen/Deinen Dermatologen nach Daivobet fragen. Ein De
    • GrBaer185
      "Und jetzt: 7,95 EUR." Beim Discounter (z.B. LIDL, ALDI,...) gibt es die Selbsttest mittlerweile für um die 4 Euro zu kaufen. Würde mich interessieren, was für einen Selbsttest Du gemacht hast - Nase, Rachen oder Spucke? Ich war am Do. nach Anmeldung über eine Internetseite zum Schnelltest bei einer Apotheke in der Kleinstadt hier, ging ohne große Wartezeit und völlig problemlos - es wurde nur recht tief in beiden Nasenlöchern "gestochert", was kitzelt und unangenehm ist. Test war
    • GrBaer185
      Preis am 15. April 2021 für 3x2 Stk. Cosentyx Fertigpen 150 mg: 5173,49 €
    • Elli_M
      Danke, Deine Rückmeldung dimmt meine Aufregung etwas runter. Bin nämlich gleich dran mit Comirnaty. 😳 Hoffentlich ist der Stoff auch tatsächlich da und drin in der Spritze.  
    • Arno Nühm
      @Elli_M Ich war natürlich so blöd und habe zwei Tage mit der Diät locker gelassen, weil ich mich sicher fühlte, und weitere drei Tage später bekam ich die Quittung in Form eines kleinen Rückfalls. Normalerweise bemerke ich schon zwei Stunden nach dem Essen was, spätestens am Folgetag ist mein Gesicht wieder rot, also hm. Von den Nebenwirkungen der Impfung wollte ich noch berichten: Am ersten Tag war ich sehr erschöpft, als ich nach Hause kam und auch im weiteren Verlauf sehr abges
  • 503

    1. 1. Verläuft Deine Psoriasis in Schüben?


      • Ja - sie kommt und geht
      • Nein - sie ist einfach immer da

  • Was noch?

Willkommen

Willkommen in der Community für Menschen mit Schuppenflechte und Psoriasis arthritis. Ohne Werbung, ohne Tracking, aber mit ganz viel Herz 💛

×
×
  • Create New...

Important Information

We have placed cookies on your device to help make this website better. You can adjust your cookie settings, otherwise we'll assume you're okay to continue.