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  • Rolf Blaga
    Rolf Blaga

    Bei Dimethylfumarat immer auf PML- Symptome achten

    Schon lange ist bekannt, dass der Wirkstoff Dimethylfumarat (DMF) in extrem seltenen Fällen die lebensgefährliche Gehirnerkrankung PML auslösen kann. Seit November 2020 ist es nun aber offiziell, dass schon ein leichter Mangel an weißen Blutkörperchen (Lymphopenie) dafür ausreicht. Das besagt eine Warnung (Rote-Hand-Brief) für das MS-Medikament Tecfidera. Dessen Wirkstoff DMF ist ebenfalls in den Psoriasis-Medikamenten Fumaderm und Skilarence enthalten.

    Patienten können das äußerst geringe PML-Risiko dadurch mindern, dass sie regelmäßig ihre Blutwerte kontrollieren lassen – möglichst mit einer separaten CD8+-T-Lymphozytenmessung. Außerdem sollten alle Beteiligten auf typische PML-Symptome achten. Das sind neurologische Veränderungen, die man selbst oft nicht mitbekommt.

    Im Psoriasis-Netz haben wir seit 2013 immer wieder über Fälle berichtet, in denen Patienten durch Fumarsäureester-Präparate an einer PML erkrankt und gestorben sind. Das hat es auch bei einigen anderen immunsuppressiven Wirkstoffen gegeben.

    PML-Fälle wurden damit erklärt, dass die Patienten trotz deutlich verringerter Lymphozyten-Anzahl weiterbehandelt worden wären.

    ? PML ist eine schwerwiegende Erkrankung des Zentralen Nervensystems und endet tödlich, wenn sie nicht rechtzeitig behandelt wird. Die Krankheit wird verursacht vom JC-Virus, mit dem sich viele schon im Kindesalter anstecken. Ein intaktes Immunsystem hält das Virus in Schach. Aber bei immungeschwächten Patienten kann es wieder aktiv werden.

    Lymphozyten sind eine Untergruppe der weißen Blutkörperchen (Leukozyten). Sie sind Teil des Immunsystems und wehren Krankheitserreger und körperfremde Strukturen ab. Hat man zu wenig davon, ist das eine „Lymphopenie“.

    Bisher galt, dass eine PML beim Wirkstoff DMF nur dann möglich ist, wenn ein Patient anhaltend eine schwere oder eine mittlere Lymphopenie hat. Jetzt gilt die Warnung auch für die leichte Form.

    Die normale Lymphozytenzahl liegt bei Erwachsenen zwischen 1.200 und 3.500 Zellen pro Mikroliter Blut. In der aktuellen Warnung wird als leichter Mangel ein Wert von ≥ 800/µI genannt. Schon ab diesem Wert könnte das gefährliche JC-Virus wieder aktiv werden. In solchen Fällen wird die Dosis des Medikaments heruntergesetzt. Bei schwerer Lymphopenie wird die Therapie sofort abgebrochen. Das ist bei Fumaderm der Fall, wenn die Lymphozytenzahl unter 500/μl sinkt; bei Skilarence unter 700/μl.

    Es gibt Patienten, bei denen schon bei geringer Dosis die Lymphozyten-Zahl stark zurückgeht. Das kann auch nach einem Jahr unauffälliger DMF-Therapie plötzlich passieren. Deshalb sind die regelmäßigen Blutuntersuchungen so wichtig.

    Doch es gibt auch Fälle, in denen sich eine PML entwickelt, obwohl keine Lymphopenie festgestellt wurde. Messtechnisch war dabei die Gesamtzahl der Lymphozyten hoch genug. Der Neurovirologe Dr. Igor J. Koralnik erklärt das damit, dass die Untergruppe der CD8+-T-Lymphozyten nicht einzeln gezählt wird. (Siehe das obige Foto: Es gibt nur eine Gesamtzahl für CD4+ und CD8+.) Aber nur diese Lymphozyten-Art kann die mit dem JC-Virus infizierte Zellen erkennen und zerstören. Deshalb rät Dr. Koralnik, zu Beginn einer DMF-Therapie unbedingt die Menge der CD8+-T-Zellen zu messen und weiterhin regelmäßig zu beobachten.

    Es gibt typische Anzeichen für eine sich entwickelnde PML, deren Ursache umgehend geklärt werden muss. Nicht alle dieser Symptome fallen einem selbst auf. Manchmal werden sie auch falsch eingeordnet – zum Beispiel als Alterserscheinung. Deshalb sollten nahestehende Personen gebeten werden, auf Veränderungen zu achten, die mehrere Tage anhalten:

    • Schwäche und Taubheitsgefühl in Armen und Beinen, Ungeschicklichkeit, Schwerfälligkeit.
    • Störungen des Hör-, Sprach-, Denk- Seh- oder Erinnerungsvermögens, Gedächtnisschwäche, Verwirrtheit, Persönlichkeitsveränderungen.
    • epileptische Anfälle.

    Nur der Arzt kann klären, ob diese persönlichen Veränderungen mit der immunsuppressiven DMF-Therapie zusammenhängen.

    Der Hersteller Biogen macht deutlich, dass PML-Erkrankungen bei DMF-Patienten extrem selten vorkommen: „Unter den mehr als 475.000 Patienten, die mit Tecfidera behandelt wurden, traten 11 bestätigte PML-Fälle auf. Ähnlich gering waren in der Vergangenheit die Zahlen bei Psoriasis-Patienten.

    Dimethylfumarat kann, neben den bekannten relativ harmlosen Nebenwirkungen, auch weitere schwere haben. Trotzdem gibt es keinen Grund zur Panik, solange man sich als Patient aufgeklärt verhält.

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    • Redaktion
      By Redaktion
      Volon A Schüttelmix ist für die äußerliche Behandlung der Psoriasis pustulosa geeignet, die durch eine Bläschen gekennzeichnet ist. Außerdem wird die Suspension zur Akutbehandlung bei vielen anderen Hauterkrankungen wie nässenden Ekzemen, Kontaktdermatitis und Neurodermitis eingesetzt.
      Das Medikament besteht aus zwei Bestandteilen: einem Glukokortikoid (Triamcinolonacetonid) sowie einer Zinkoxid-Suspension. Vor der Anwendung werden die beiden Bestandteile zusammengemixt (deswegen „Schüttelmix“) und man erhält die gebrauchsfertige Suspension.
      Dieses Medikament ist rezeptpflichtig.
      Wirkmechanismus
      Das in der Suspension enthaltende Glukokortikoid greift in vielfältiger Weise in die entzündlichen Vorgänge bei Psoriasis ein. Es hemmt zum einen die Proliferation der Hautzellen und normalisiert über diesen Mechanismus die bei Psoriasis vorliegende Verhornungsstörung. Zum anderen hemmt es auch die Einwanderung und Vermehrung verschiedener Entzündungszellen wie Lymphozyten und Granulozyten. Glukokortikoide (auch Kortikosteroide oder kurz „Kortison“ genannt) sind synthetischer Abkömmling des körpereigenen Hormons Kortisol, und gehören zu den stärksten Waffen gegen überschießende Entzündungsprozesse.
      Zinkoxid wirkt zusätzlich kühlend, antiseptisch und austrocknend.
      Anwendung
      Bevor man Volon A-Schüttelmix anwendet, muss man selbst die gebrauchsfertige Suspension herstellen.  Dazu wird zuerst die Flasche mit der Zinkoxidsuspension und die Fertigspritze mit der Kristallsuspension geschüttelt. Dann wird der gesamt Inhalt der Fertigspritze in die Flasche gespritzt, die Flasche wieder verschlossen und noch einmal gründlich geschüttelt. Danach wird der Flaschenverschluss durch den Tropfaufsatz ersetzt. Die gebrauchsfertige Suspension ist drei Monate haltbar. Vor jeder Anwendung muss die Flasche erneut kräftig geschüttelt werden.   Die gebrauchsfertige Lösung wird dann ein- bis zweimal täglich sparsam auf die betroffenen Hautpartien getropft und mit dem Finger verstrichen, sodass nur ein hauchdünner Film bleibt. Solange dieser Film sichtbar ist, ist keine erneute Behandlung erforderlich.   Die Dauer der Behandlung hängt vom Krankheitsbild und vom Verlauf ab und reicht von wenigen Tagen bis maximal vier Wochen (dann auf höchstens 20% der Körperoberfläche beschränkt). Hierzu eine Faustregel: Beim Erwachsenen entspricht eine Handfläche (mit Fingern) in etwa 1% der Körperoberfläche.
      Nicht anwenden bei...
      bekannter Überempfindlichkeit gegen eines der Bestandteile Windpocken und anderen Virusinfektionen (z.B. Lippenherpes), Impfreaktionen, Tuberkulose, Syphilis, bakteriellen Infektionen, Pilzerkrankungen im Anwendungsgebiet Rosacea oder rosacea-artiger (perioraler) Dermatitis Im Vergleich zu Erwachsenen wird äußerlich angewandtes Kortikoid von der kindlichen Haut vermehrt aufgenommen und kann auf diese Weise ins Blut gelangen und hier zu Nebenwirkungen führen. Daher sollte Volon A-Schüttelmix (wie auch allen anderen äußerlichen Kortikoidpräparate) bei Kindern nicht auf großen Hautgebieten, in großen Mengen oder über längere Zeit (mehr als sieben Tage) angewandt werden.
      Gut zu wissen
      Die Anwendung von Volon A-Schüttelmix im Gesicht und in Hautfalten sollte nur kurzfristig erfolgen und nur, wenn andere Therapiemöglichkeiten ausgeschlossen sind.   Volon A-Schüttelmix ist nicht geeignet für die Anwendung bei trockenen chronischen Ekzemen, da es die Haut zusätzlich austrocknet. Dies gilt auch für trockenen Psoriasisherde.   Volon A-Schüttelmix darf auf keinen Fall in die Augen gebracht werden.   Unter einer hochdosierten langdauernden Behandlung kann es unter Umständen zu einem vermehrten Übertritt von Glukokortikoiden ins Blut und damit zu einer Unterdrückung der körpereigenen Kortsion-Produktion in der Nebennierenrinde kommen. Durch entsprechende Hormonuntersuchungen (z.B. freies Cortisol im Urin) kann der Arzt diese Komplikation rechtzeitig erkennen und gegensteuern.
      Schwangerschaft und Stillzeit
      Die Anwendung von Glukokortikoiden sollte in der Schwangerschaft grundsätzlich unterbleiben, da keine Daten über die Sicherheit beim Menschen vorliegen. Bei einer Langzeitanwendung sind kindliche Wachstumsstörungen nicht auszuschließen.   Glukokortikoide gehen in die Muttermilch über. Bei einer Behandlung in höheren Dosen oder über einen längeren Zeitraum sollte daher sicherheitshalber abgestillt werden.
      Mögliche Nebenwirkungen
      Gelegentlich (bei mehr als einem von 1000 Behandelten aber weniger als bei einem von 100)
      Überempfindlichkeitsreaktionen in Form von Brennen, Juckreiz, Reizung, allergischer Kontaktdermatitis Wird die gebrauchsfertige Lösung zu dick aufgetragen oder zu lange angewandt, kann es zu einer verstärkten Austrocknung der Haut mit Gefahr der Bildung von Ekzemen und Einrissen (Rhagaden) kommen.   Bei Langzeitanwendung (mehr als 14 Tage) können lokale Kortikoid-Nebenwirkungen im Bereich der behandelten Haut auftreten. Dazu gehören:
      Striae (= „Streifen“ - kleine streifige Narben in der Haut, die durch Verdünnen und Verlust der Elastizität der unteren Hautschicht und Zerstörung der Kollagenfaserns verursacht werden) Hautatrophie (die Haut wird dünner) Teleangiektasien (erweiterte Kapillargefäße der Haut, die dann sichtbar werden) Steroidakne Miliaria („Hitzepickel“ bei Verschluss der Schweißdrüsen) Hypertrichose (vermehrte Behaarung) Follikulitis Pigmentverschiebungen Hautmazeration (Aufweichen der Haut) Rosacea-artige (perorale) Dermatitis Sekundärinfektionen z.B. durch Bakterien, Viren oder Pilze Bei langdauernder und großflächiger (mehr als 20% der Körperoberfläche) Anwendung muss durch die mögliche vermehrten Aufnahme (Resorption) auch an Glukortikoid-Nebenwirkungen im Gesamtorganismus gedacht werden. Dies gilt insbesondere wenn die Anwendung unter einem abdeckenden Verband (Okklusionsverband) erfolgt.   Dazu gehören:
      reaktive Unterfunktion der Nebennierenrinde, die normalerweise körpereigenes Kortison herstellt Anzeichen eines Cushing-Syndroms (Vollmondgesicht, Stammfettsucht mit „Stiernacken“, Muskelschwäche, Osteoporose, arterielle Hypertonie, Stoffwechsellage wie bei einem Diabetes mellitus) Nach Therapieunterbrechung bilden sich diese Symptome im Allgemeinen schnell und vollständig zurück. In seltenen Fällen springt die Nebennierenrinde nach dem Absetzen nicht gleich wieder an, so dass eine Überbrückung durch die Gabe von Kortikoidtabletten notwendig ist.
      Anwendung bei Kindern
      Aufgrund der vermehrten Aufnahme über die noch dünnere Haut muss hier besonders auf eine Unterfunktion der Nebennierenrinde geachtet werden, die bei Kindern zur Beeinträchtigung des Längenwachstums und der Gewichtsentwicklung führen kann. Außerdem kann hier ein Erhöhung des Hirndrucks mit vorgewölbter Fontanelle und Kopfschmerzen auftreten.   Deswegen wird empfohlen, Kinder nur kurz (maximal 7 Tage) und mit der geringst möglichsten Dosierung zu behandeln und besonders auf mögliche Nebenwirkungen im Gesamtorganismus (so genannte systemische Nebenwirkungen) zu achten.
      Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten oder Wirkstoffen
      Die gleichzeitige Anwendung von Salben und Cremes ist zu vermeiden. Seifenwaschungen sollte man bei der akuten Behandlung möglichst einschränken, um den Therapieerfolg nicht zu gefährden. Und sonst noch?
      Volon Schüttelmix ist aufgrund der austrocknenden Wirkung nur für die Behandlung der seltenen Psoriasis pustulosa zu empfehlen. Für die Behandlung anderer Psoriasis-Formen stehen andere Kortisonzubereitungen für die äußerliche Anwendung zur Verfügung.
      Lagerung: Vor Licht und Frost geschützt aufbewahren
      Maria Weiß, Ärztin
      Verwendete Literatur: Fachinformation Volon Schüttelmix
    • ichbingi
      By ichbingi
      Hallo an die Runde,
       
      gestern war ich in der Hautklinik und die Ärztin hat mich nachmittags angerufen, dass meine Blutwerte nicht gut sind, und ich die Fumaderm Dosis halbieren soll. Von 5 Tabletten auf 2 runter. Habe ganz schönen Schreck gekriegt.
       
      Ich war so stolz auf mich, dass ich es trotz Bauchkrämpfe und Durchfall bis 5 Fumaderm am Tag geschafft hatte (heute hätte ich auf 6 gesteigert) und dann das. Die Lymphozyten sind auf knapp 700/Mikroliter runter und auch der Beipackzettel sieht eine Dosishalbierung vor.  Die restlichen Blutwerte waren laut Ärztin OK, aber habe die nicht auf Papier.
       
      Und nun? Hatte jemand von Euch das auch so? Wie ging es bei Euch weiter?
       
      Ich habe Angst, dass ich nun eine blöde Infektion bekomme und auch einen neuen Schub. Ich hatte vor 3 Wochen eine Nebenhöhlen-OP und da man da nichts zunähen kann, habe ich immer noch Wunden in der Nase und also gute Angriffsfläche für Keime, die ich vielleicht bei niedrigen Lymphozyten gar nicht abwehren kann. Meine 2 Kinder schleppen häufiger was aus dem Kindergarten und Schule mit nach Hause.
       
      Soweit ich weiss, schaut man nach 2 Wochen wieder nach den Blutwerten und wenn die Werte nicht gestiegen sind, dann sofortiger Abbruch von fumaderm. Und dann??
       
      Danke fürs Zuhören und berichtet gerne, ob Ihr was ähnliches hattet und dann wieder Fumaderm nehmen durftet.
       
      LG,
      ichbingi
       
    • mo123
      By mo123
      Hallo zusammen,
       
      ich möchte euch über meine Erfahrungen mit Fumaderm und Tecfidera erzählen. Ich habe vor Jahren hier im Forum über Dimethylfumarat (DMF) gelesen. Dabei bin ich auf folgende Meinungen gestossen: reines DMF hat weniger Nebenwirkungen als Fumaderm mit seinen verschiedenen Fumaraten (siehe Forumtitel: Neues von Dimethylfumarat (BG-12 / Tecfidera) bei MS). Einige Forenschreiber waren deshalb enttäuscht, dass das neue Medikament nur für MS und nicht für Psoriasis zugelassen wird.
       
      Ich leide an MS (mittlerweile EDSS 8.0) und ich habe auch Psoriasis (Ellbögen, Kopf, Po). Ich erhielt deshalb ab 2012 das Fumaderm verschrieben. Die Psoriasis verschwand innerhalb von Wochen, die Verschlechterung der MS stoppte innerhalb eines Jahres und blieb auf EDSS 8.
      Diesen Sommer wurde bei mir das Medikament Fumaderm gegen Tecfidera gewechselt und zwar bei identischer DMF Menge nämlich 480mg. Die Idee für den Wechsel war, die Nebenwirkungen im Darm zu reduzieren. Heute nun habe ich meine Neurologin gebeten dass ich wieder mit Fumaderm weitermachen kann, denn meine Psoriasis kehrte unter Tecfidera innerhalb von Wochen zurück und meine MS Symptome verschlechtern sich eher als sie sich bessern (was auch einfach eine Laune der MS sein könnte). Die Nebenwirkungen unter Tecfidera sind bei mir dieselben wie unter Fumaderm: Flush und Darmirritationen, die Reduktion auf nur eine Fumarsäure machte bei mir also keinen Unterschied.
       
      Für mich ist Fumaderm das ganz klar bessere Medikament gegen meine Psoriasis als die Monosubstanz Tecfidera. Bezüglich MS kann ich nichts sagen, da sind die Zusammenhänge zu ungewiss.
       
      Ich hoffe ich kann euch damit ein wenig von der Enttäuschung "Tecfidera nur für MS" nehmen.
       
      Liebe Grüsse
      MO
       
       
    • pipistrello
      By pipistrello
      Hallo an alle,
      habe gelesen, dass das nur für MS vorgesehene "Tecfidera" (verträglichere Variante von Fumaderm) von der EU-Behörde als neuartiges Medikament bei der Multiplen Sklerose zugelassen wurde. Das heißt, für 10 Jahre liegt ein Patentschutz auf dem Medikament und es dürfen keine Generika erscheinen.
      Wir müssen uns also erstmal von der Hoffnung verabschieden, ein besser verträglicheres Präparat mit Fumarsäure zu bekommen.
      Jetzt wird Biogen groß Kasse bei den MS-Kranken machen und wir stehen im Regen.
      Es ist zum Heulen !
    • Pontos
      By Pontos
      Hallo!
      Lymphozyten sind Teil der weißen Blutkörperchen und wir mit Schuppenflechte gesegneten müssen uns manchmal mit den Blutwerten dieser Zellen bei der Einnahme von Fumaderm beschäftigen. Denn dort kann die Nebenwirkung "Lymphopenie" auftreten, also der Mangel an Lymphozyten.
      Jetzt habe ich u.a. den Wikipediartikel zur Lymphopenie gelesen: https://de.wikipedia.org/wiki/Lymphopenie
      Dort wird erwähnt, dass jener "möglicherweise an der Entstehung einiger Autoimmunkrankheiten beteiligt" ist. Was bedeutet, dass wir Schuppis sowiso schon niedrige Lymphozyten-Werte haben müssten. Folgt man dieser Annahme, ist also nicht nur Fumaderm für eine Lymphopenie verantwortlich.
      Ich kann das insofern bestätigen, als dass bei meinen Blutwerten vor der Fumaderm-Therapie bereits relativ geringe Werte vorlagen. (21% bei einem Normalbereich von 15% bis 52%; nach dreiwöchiger initialer Fumadermbehandlung rauf auf 24%)
      Wie schauts bei Euch aus? Habt ihr niedrige Werte?
      Kennt jemand seine Lymphozyten-Werte, vor allem ohne gleichzeitiger Medikamenteneinnahme?
      Schon mal was gelesen über den möglichen Zusammenhang zwischen Lymphozyten-Wert und Psoriasis?
      Grüße!

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