Neues und Bewährtes zur Psoriasis Arthritis im Jahr 2025

Mitte September fand in Wiesbaden der „Deutsche Rheumatologiekongress 2025“ statt. Diesmal gab es auch wieder zur Psoriasis arthritis (PsA) interessante Neuigkeiten. 

Generell gilt, dass eine PsA nicht geheilt werden kann. Betroffene erwarten aber, dass ihre Symptome (z.B.Schmerzen, Schwellungen) zurückgehen. Vor allem sollen Gelenke bzw. Sehnen möglichst nicht geschädigt werden, sondern normal funktionieren. Dazu muss die PsA frühzeitig erkannt und behandelt werden. Inzwischen gibt es für ihre Behandlung viele Medikamente. Damit kann die Therapie individuell angepasst werden. Das ist unter anderem dann notwendig, wenn eine Patientin oder ein Patient weitere Erkrankungen hat. 

Für uns Betroffene bedeutet das, gut vorbereitet zu sein. Wir sollten die Rheumatologin oder den Rheumatologen möglichst umfassend über eigene Erkrankungen informieren – bis das vollständig in der elektronischen Patientenakte steht. Nicht nur ältere Patienten müssen klar signalisieren, ob sie Anweisungen verstehen und umsetzen können.

Das Wichtigste in Kürze

• Wer eine Schuppenflechte hat, kann möglicherweise verhindern, dass sich zusätzlich eine PsA entwickelt: durch täglich 6,5 km Laufen oder ein Biologikum (IL-23-Hemmer).
• PsA-Medikamente wirken immer noch mäßig: Selbst eine 50 %-ige Gelenkverbesserung (ACR 50) ist für die meisten Betroffenen in der alltäglichen Praxis schwer erreichbar. 
• Eine noch nicht abgeschlossene Studie beobachtet über zwei Jahre „Alltags-PsA-Patienten“. Nach dem ersten Jahr ging die Krankheitsaktivität bei Janus-Kinase-Hemmer am stärksten zurück. Dagegen erreichten TNF-Hemmer und Ixekizumab am häufigsten, dass Schmerzen und Schwellungen fast vollständig verschwanden.
• Ausgesuchte PsA-Patienten, die an klinischen Studien mit Bimekizumab teilgenommen hatten, wurden noch drei Jahre weiter beobachtet. Über die Hälfte von ihnen hatte befriedigende Abheilwerte bei Gelenken (ACR 50) und sehr gute bei der Haut PASI 100). 
• Für Methotrexat ist nicht belegt, dass es Gelenkzerstörungen verhindert. Um Schlimmeres zu verhüten, sollten deshalb möglichst früh Biologika oder Wirkstoffe wie Janus-Kinase-/TYK2-Hemmer oder Apremilast eingesetzt werden.
• Für schwer zu behandelnde PsA-Fälle wird inzwischen eine Kombinations-Therapie empfohlen: Zusätzlich zu einem Biologikum soll ein Janus-Kinase-/TYK2-Hemmer oder Apremilast gegeben werden.
• Bei Janus-Kinase-Hemmern sind die Warnungen für über 65-Jährige, Raucher und Herzkranke vermutlich unbegründet.
• Nicht ausgeräumt sind Warnungen zum Krebsrisiko bei bestimmten Patientengruppen. In der Praxis gab es gelegentlich (um 1 %)  Fälle bei Tofacitinib (Xeljanz)- oder Baricitinib (Olumiant). Andere JAK-Inhibitatoren können noch nicht beurteilt werden.
• Für die Behandlung der PsA wird es weitere Zulassungen geben: Der TYK-2-Hemmer Deucravacitinib (Sotyktu), der auch bei der Psoriasis eingesetzt wird und das IL17A + F hemmende Biologikum Zasocitinib.
• Alte Menschen mit PsA sollten möglichst nicht mit Glucocortioden behandelt werden. Denn je älter jemand ist, desto stärker verschlechtern Kortison-Präparate andere Erkrankungen bzw. erhöhen deren Risiko.

Ist eine Psoriasis arthritis zu verhindern?

...mit Bewegung

Schon lange ist erwiesen, dass Muskelaktivitäten anti-entzündliche Prozesse auslösen und damit Autoimmunkrankheiten bis hin zu Depressionen positiv beeinflussen. Aber kann Sport bewirken, dass PsA oder Psoriasis erst gar nicht auftreten? Ja, möglicherweise bei über der Hälfte der körperlich Aktiven.

Eine aktuelle Studie aus England hatte 2.531 Personen mit Psoriasis (aber ohne Arthritis) bis zu 8 Jahre lang beobachtet. Die Teilnehmer trugen durchschnittlich 7 Tage lang tragbare Beschleunigungsmesser, um ihre Bewegungsmuster zu verfolgen:

• Wer täglich 10.452 Schritte (ca. 6,5 km) gelaufen ist, hatte ein um 58 % geringeres Risiko, an PsA zu erkranken. Vergleichsgruppe waren diejenigen, die nur sehr wenig liefen. Pro 1.000 Schritte täglich sank das Risiko um knapp 10 %. 
• Grundsätzlich, so die Autoren, senkt jede moderate bis intensive körperliche Aktivität das Risiko, an PsA zu erkranken. 

Schon 2012 gab es eine Veröffentlichung, die das gleiche Phänomen für die Psoriasis festgestellt hatte: 86.655 US- Krankenschwestern wurden 14 Jahre lang beobachtet: Bei denjenigen, die stark körperlich aktiv waren, kam Psoriasis deutlich seltener vor. 

Es handelt sich in beiden Fällen zwar um Einzelstudien, die aber umfassend angelegt waren.

...mit Medikamenten

Es geht aber auch mit Medikamenten: In einer Studie aus dem Jahr 2023 sind 15.501 Personen mit Psoriasis 8 Jahre lang beobachtet worden. Alle wurden mit Biologika (Inhibitoren) behandelt. 

Das Risiko, eine PsA zu entwickeln, ist gegenüber Patienten, die mit TNF-Alpha-Inhibitoren (TNFi) behandelt werden

• bei IL-23i um 59 Prozent geringer
• bei IL-12/23i um 42 Prozent geringer und
• bei IL-17i um 14 Prozent niedriger.

Was wirkt wie bei der PsA?

Die Wirkung von PsA-Medikamenten wird anhand unterschiedlicher Messgrößen (Scores) beurteilt. Das ist beschrieben unter „Therapieziele – was erreicht werden soll“. Es gibt aber keinen PsA-Wirkstoff, der sehr gut wirkt. Das wird auf jedem Rheumatologenkongress erneut bedauernd festgestellt. Beneidet werden die Dermatologen, die bei immer mehr Patienten eine 100 %-ige Verbesserung (PASI 100) erreichen. Selbst eine 50 %-ige Gelenkverbesserung (ACR 50) ist für die meisten Betroffenen kaum erreichbar – in der Praxis noch seltener als in Studien mit besonders ausgewählten Patientengruppen.

Bimekizumab (Bimelx)

Eine dieser Studien ist eine Langzeitbeobachtung mit Bimekizumab. Darüber hatten wir schon im Vorjahr berichtet ("Was neue Medikamente schaffen"). Jetzt liegen die Zahlen von jeweils 160 Patienten mit PsA und Schuppenflechte nach drei Jahren vor. ACR 50 erreichten etwas mehr als die Hälfte. Besonders gut hat das Präparat bei denjenigen gewirkt, die erstmals mit einem Biologikum behandelt wurden.

Ixekizumab (Taltz) im Vergleich

Auch über diese Langzeitbeobachtung in der Praxis (Real-World-Trial) hatten wir schon im Vorjahr berichtet ("Was neue Medikamente schaffen"). Erhoben werden die Daten von mehr als 1.100 Patienten aus der alltäglichen Versorgung. Dadurch erhält man Informationen, wie die Medikamente auf alle Patientengruppen wirken. Also auch auf diejenigen, die wegen zusätzlicher Erkrankungen oder anderer Umstände schwer zu behandeln sind.

Die Studie geht über 24 Monate; das Zwischenergebnis der ersten 12 Monate sieht so aus:

• Im Praxisalltag wirken die Janus-Kinase-Inhibitoren Tofacitinib (Xeljanz) und Upadacitinib (Rinvoq) im ersten Jahr am besten auf die Gelenke.
• Etwas besser als die „modernen“ Interleukin-Blocker wirken die „klassischen“ TNF-Hemmer.
• Ustekinumab dagegen verbessert die Gelenke kaum.
• Ixekizumab (Taltz) und die TNF-Inhibitoren erreichen aber doppelt so häufig, dass Schmerzen und Schwellungen auf ein Minimum zurückgehen, als die Biologika gegen IL-23 bzw. IL-12/23.

Michala Köhm verwies darauf, dass nach ihrer Erfahrung IL 17i und IL 23i langfristig gut auf die Gelenke wirken, aber ein halbes Jahr bräuchten, um anzusprechen.

Methotrexat als Einstieg?

Auch auf diesem Kongress wurde die Anwendung von Methotrexat (MTX) unterschiedlich beurteilt. Alle Leitlinien sehen vor, dass eine Therapie stets mit einem “konventionellen synthetischen krankheitsmodifizierenden Anti-Rheumatikum“ (csDMARD) beginnen muss. Dazu zählt vor allem MTX. Dagegen spricht sich u.a. Michaela Köhm (Frankfurt/M) aus. Sie hält MTX für nicht geeignet, die PsA wirkungsvoll zu behandeln. So hätten zum Beispiel bereits bei der Erstdiagnose ein Drittel der PsA-Patienten Gelenkschäden. Die könne man mit MTX nicht stoppen. Studien würden aber zeigen, dass das erste Jahr der Therapie entscheidend ist für gute Langzeitergebnisse. Man würde diesen Patienten viel Leid ersparen, wenn man MTX so früh wie möglich absetzt. Dann müsse ein nachweislich krankheitsmodifizierende Wirkstoff eingesetzt werden. Mit hoher Gewissheit (Evidenz) könnten nur Biologika, JAK- und PDE-4-Inhibitoren (Apremilast) den Prozess der Gelenkzerstörung anhalten. Nicht grundlos habe MTX schon nach kurzer Zeit eine hohe Abbrecherquote. 

Befürworter einer MTX-Therapie berufen sich auf ihre langjährige Erfahrung. Eine Cochrane-Übersicht von 2014 besagt, dass bei acht Prozent der Rheuma-Patienten nach zwölf Monaten MTX-Therapie auf dem Röntgenbild weniger Gelenkschäden gesehen wurden, bei vier Prozent dagegen mehr.

Wie umgehen mit schwer zu behandelnder Psoriasis arthritis?

Neu sind EULAR-Empfehlungen, wie mit schwer zu behandelnden oder therapieresistenten PsA-Patienten zu verfahren ist. Das sind komplexe Fälle, zum Beispiel wegen weiterer Erkrankungen (Multimorbidität) oder Unverträglichkeiten bzw. weil drei und mehr Medikamente nicht angeschlagen haben. Dafür werden jetzt Kombinationstherapien empfohlen: d.h. ein Biologikum (bDMARD) und wahlweise eines der „zielgerichteten synthetisches DMARDs“. Zu diesen tsDMARDs zählen JAK- und TYK2- Hemmer sowie der PD4-Hemmer Apremilast (Otezla).

Obwohl Apremilast bei der PsA allein nicht so effektiv wirkt, so Michaela Köhm, würde die Kombination mit einem Biologikum in schweren Fällen gute Ergebnisse zeigen.

Wie umgehen JAK-Warnhinweisen?

Nach wie vor gilt, dass bestimmte Risikogruppen besonders vorsichtig oder besser gar nicht mit einem Janus-Kinase-Inhibitoren (JAKi) behandelt werden sollten. Bei der PsA betrifft das Tofacitinib (Xeljanz), Upadacitinib (Rinvoq) und Baricitinib (Olumiant) für Kinder und Jugendliche.

Professor Klaus Krüger (München) hält JAKi für die „bestwirksamste Therapie“ bei der Rheumatischer Arthritis. Wie weiter oben berichtet, wirken sie auch sehr gut auf die PsA.

Untersucht wurde das „ kardio-vaskuläre Risiko“, d.h. ob bei bestimmten JAKi-Patientengruppen vermehrt schwerwiegende Ereignisse wie Schlaganfall, Herzinfarkt oder Gefäßverschluss auftraten:

• Für über 65-jährige, auch mit entsprechenden Vorerkrankungen, sei das in keiner weiteren Studie bestätigt worden, so Prof. Krüger. Das zeige auch eine Auswertung des deutschen Rabbit-Registers.
• Für Raucher würde das Risiko dagegen weiterhin bestehen, so Krüger. Die Autoren, die die Daten des Rabbit-Registers ausgewertet haben, sahen dagegen selbst für Raucher keine erhöhte Gefahr.
• Für Patienten mit eigenen Risiken wie Bluthochdruck, Diabetes oder Bewegungsmangel ist das Risiko durch JAKi nicht stärker erhöht als durch andere Rheuma- oder PsA-Medikamente. Auch das ist den Auswertungen des Rabbit-Registers zu entnehmen.

Es liegen verschiedene Untersuchungen vor, ob JAKi-Patienten vermehrt bösartige Tumore (Malignome) entwickeln. Kurz zusammengefasst: Es sind gelegentlich Fälle aufgetreten, vor allem bei bestimmten Patientengruppen, aber es konnten noch nicht alle JAK-Inhibitoren beobachtet werden. 

Zahlen unter anderem für Psoriasis- und Psoriasis Arthritis-Betroffene finden sich in einer Meta-Analyse von 196 Studien mit 123.773 Patienten und 133.078 Patientenjahren. Bei 1.000 Patienten, die ein Jahr behandelt werden, traten bei Patienten mit Psoriasis neun Fälle auf, bei denen mit PsA sieben. Vereinfacht kann man sagen, dass sich bei weniger als 1 % der JAKi-Patienten ein Malignom entwickelt hat.

Eine aktuelle Auswertung des Rabbit-Registers zeigt, dass sich Krebsrisiken erst nach längerer Behandlungsdauer zeigen. Es wurden die Daten von 2.285 JAKi-Patienten mit Rheuma zwischen 2017 und 2020 ausgewertet. Behandelt wurde überwiegend mit Tofacitinib (Xeljanz) und Baricitinib (Olumiant). Auf 1.000 Patientenjahre gab es 11,6 Malignom-Fälle. Vereinfacht kann man sagen, dass sich bei 1,16 % der JAKi-Patienten ein Malignom entwickelt hat. Das Krebsrisiko ist bei Rheumapatienten generell höher.  

Besonders gefährdet ist danach, wer

• erst nach dem 60. Lebensjahr mit der JAKi-Therapie begonnen hat. Bei Patienten unter 60 Jahren wurde kein statistisch nachweisbares erhöhtes Risiko gefunden wurde. 
• vorher mit mehr als drei konventionellen synthetischen krankheitsmodifizierenden Anti-Rheumatika (csDMARD) wie MTX behandelt worden ist.
• eine hohe Krankheitsaktivität aufweist (MDA),
• männlich ist.
• Raucher ist oder war und/oder
• länger als 10 Jahre erkrankt ist.

Diese Angaben werden bestätigt durch eine Übersichtsarbeit, die 42 Studien mit 813 .881 Patienten ausgewertet hat.

Professor Krüger betonte, dass es nur sehr wenige Fälle gewesen seien, bei denen Tumore aufgetreten sind. Deshalb müsse man nicht mehr so viel Angst davor haben, dass JAKi Krebs verursache. Bei den Biologika hätte es zehn Jahre gedauert, bis ein erhöhtes Krebsrisiko widerlegt werden konnte. Trotz des geringen Risikos ist die Warnung weiterhin ernst zu nehmen. Bei besonders gefährdeten Patienten muss im Einzelfall abgewogen werden, ob mit einem JAK-Inhibitors behandelt wird. Diese Patienten sollten sich regelmäßig auf Krebs untersuchen lassen.

Ältere PsA-Patienten

Alte Menschen mit PsA haben meist noch weitere Erkrankungen (Multimorbidiät) und nehmen mehr als vier Medikamente. Das kann dazu führen, dass unerwünschte Wechselwirkungen drohen, so dass einzelne Wirkstoffe umgestellt oder sogar abgesetzt werden müssen. Björn Bühring (Wuppeertal) empfahl in so einem Fall zu fragen, welche der Erkrankungen dem Patienten oder der Patientin die meisten Probleme macht. Die sollten vorrangig behandelt werden. Wenn z.B. die Inkontinenz am stärksten belastet, könne die PsA-Therapie gegebenenfalls zurückgefahren werden.

PsA-Patienten werden häufig (noch) mit Glukokortikoiden (Kortisonpräparaten) behandelt. Professorin Anja Strangfeld (Berlin) riet, bei Menschen über 70 Jahren andere Wirkstoffe einzusetzen. Denn je älter jemand sei, desto stärker wirken Glukokortikoide auf Begleit-Erkrankungen bzw. erhöhen deren Risiko (z.B. Diabetesentgleisungen, Bluthochdruck, Herzerkrankungen, Infekte bis hin zu Knochenbrüchen).

Aufgeschnappt

• Der Hausarzt ist verpflichtet, solche Laboruntersuchungen durchführen zu lassen, die für die Weiterverordnung von Rheuma- oder PsA-Medikamenten notwendig sind. Darauf wies Prof. Christoph Fiehn (Baden-Baden) hin. Um lange Anfahrtszeiten zu vermeiden, sei dies mit dem Hausärztinnen- und Hausärzteverband vereinbart. Die Rheumatologen hätten seitdem Laborleistungen nicht mehr im Budget.
• Muskelaktivitäten aktivieren nachweislich entzündungshemmende Prozesse und wirken sich positiv auf viele Erkrankungen aus. Die körperliche Belastung muss aber mindesten „moderat“ sein. Das heißt, so Prof. Philipp Sewerin (Herne), man kann sich dabei noch unterhalten, aber nicht mehr singen. E-bike-Fahren gehöre nicht dazu: Das sei belastungsmäßig so gering wie ein Spaziergang.
• Unter „Bilanzierte Diät bei PsA“ hatten wir im Kongressbericht 2024 ausführlich über den „Mikara Shake“ und eine Studie zur Wirkung bei Rheumatoider Arthritis berichtet.

  Zitat

  34 Probanden erhielten das Präparat, 27 weitere ein übliches "Diät-Pulver". Nach 8 Wochen bekamen beide Gruppen zusätzlich Ballaststoffe. Nach 16 Wochen zeigte sich, dass die Krankheitsaktivität der ersteren Gruppe erkennbar geringer geworden ist. Die Anzahl der geschwollenen und druckschmerzhaften Gelenke und der Entzündungsparameter im Blut waren gesunken.

  
  Inzwischen ist er in Deutschland erhältlich, wenn auch nur online. Er sieht aus wie Milchpulver und schmeckt lecker. Aber wie gut er tatsächlich als Therapiebegleitung wirkt, muss man wohl bei sich selbst herausfinden.