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Beiträge zum Thema 'Krankenkasse'.
67 Ergebnisse gefunden
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Im Postkasten des Psoriasis-Netzes landete die Frage eines Lesers. Weil diese gar nicht so selten auftreten dürfte, beantworten wir sie öffentlich: Frage: Ich soll demnächst ein Hörgerät bekommen. Weil ich aber Schuppenflechte in den Ohren habe, will ich nur ein offenes Hörgerät haben und keines, das man in den Ohrmuscheln selbst tragen muss. Dieses Hörgerät-Modell ist aber teurer, als die Standardausführung. Zahlt die Krankenkasse mir mehr zu, wenn ich das teuere Gerät nehmen muss? Antwort: Grundsätzlich gilt: Wenn Sie aus medizinischen Gründen ein teueres, außen anliegendes Hörgerät benötigen, als normalerweise üblich und Sie deshalb von der Krankenkasse fordern, Ihnen diese Mehrkosten zu erstatten, müssten Sie ein entsprechendes ärztlichen Attest vorlegen. Ihr Arzt müsste Ihnen attestieren, dass Sie eine ausgeprägte Psoriasis in der Ohrmuschel haben. Ein handelsübliches Hörgerät würde die Psoriasis-Stellen reizen. Dadurch besteht die Gefahr, dass sich die Plaques in Ihrem Ohr deutlich verschlimmern ("Köbner-Effekt"). Außerdem ist davon auszugehen, dass sie wegen des starken Juckreizes im Ohr ständig ihr Hörgerät in der Ohrmuschel berühren und dessen Lage verändern. Dadurch wird der Effekt des Gerätes, nämlich die Hörfähigkeit zu verbessern, vermindert oder sogar völlig ausgeschaltet. Auf jeden Fall sollten Sie mit dem Hörgeräte-Akustiker, bei dem Sie das Gerät kaufen wollen, darüber sprechen. Der weiß eigentlich am allerbesten, was die Kassen in welchem Fall erstatten und wie Sie gegenüber der Krankenkasse argumentieren müssen, damit diese die Mehrkosten übernimmt. Wenn das nicht ausreicht, sollten sich eine Beratungsstelle suchen, die Ihnen sagt, welche Kosten die Krankenkasse übernehmen muss. Das macht entweder die Verbraucherzentrale in Ihrer Region oder aber einer der Sozialverbände. Bei den Sozialverbänden ist die Erstberatung stets kostenlos. Deine Erfahrung? Hast du ein Hörgerät und Schuppenflechte im Ohr? Wie kommst du mit der Kombination zurecht? Teile deine Erfahrungen doch in unserem Forum mit.
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Menschen mit schweren und chronischen Hautkrankheiten müssen Harnstoffpräparate weiterhin aus der eigenen Tasche bezahlen. Ein Antrag von Patientenvertretern, den Wirkstoff in die Liste der erstattungsfähigen Präparate aufzunehmen, wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen abgelehnt. Der damalige Vorsitzende des Gemeinsamen Bundesausschusses, Dr. Rainer Hess, blieb stets bei seiner harten Linie: Harnstoff ist für ihn und für Mitglieder des Ausschusses zu "gewöhnlich". "Die Nähe zur Pflege ist zu stark, das ist der entscheidende Punkt", erklärte Hess bei einer Pressekonferenz. Harnstoffpräparate seien nicht für die Behandlung von schweren Hautkrankheiten zugelassen. Außerdem sei es kein "wissenschaftlich abgesicherter Therapiestandard". Die Studienlage sei zudem nicht ausreichend. Für Hess und seine Kollegen sind Harnstoff-Mittel nicht besser als Pflegemittel aus der Drogerie. Nur Menschen mit Ichthyose konnten noch auf eine Revidierung des Urteils hoffen, was dann im Jahr 2005 auch geschah. Im Unterausschuss wurde von 80.000 bis 100.000 Ichthyose-Betroffenen ausgegangen. Zur Erinnerung: Von einer Schuppenflechte sind zwei Millionen Menschen in Deutschland betroffen. Patientenvertreter dringen beim Gemeinsamen Bundesausschuss immer wieder darauf, dass die Experten auch die Lebensqualität der Betroffenen berücksichtigen. Dazu gehört nach Auffassung der Patienten auch, dass Nebenwirkungen abgemildert oder neue Krankheitsschübe hinausgezezögert werden. Die Verbände der Hautärzte sind auf Seiten ihrer Patienten: "Ein Jahr nach dem Ausschluss rezeptfreier Arzneimittel sehen wir eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes bei schwer erkrankten Psoriatikern" erklärten damals der Bundesverband der Deutschen Dermatologen und die Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG). Eine Begleitbehandlung mit Harnstoff bei schweren und lebenslangen Hauterkrankungen wird nach einer Erhebung der DDG in sämtlichen EU-Ländern außer Portugal anstandslos von der Solidargemeinschaft getragen. "Dies ist auch ökonomisch sinnvoll, weil sie eine Verschlimmerung der Erkrankung und damit höhere Folgekosten für die Versichertengemeinschaft vermieden werden", betonen die beiden Hautarztverbände.
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Ein Zettelkästchen gehört seit dem 1. Januar 2004 zur Grundausstattung jedes Psoriatikers: Jede Quittung für jede noch so kleine Zuzahlung sollte darin landen. Die Gesundheitsreform von 2004 betraf vor allem die chronisch Kranken. Wichtigste Aufgabe für jeden einzelnen ist seither das Sammeln. Am besten schreibt sich der Kranke irgendwo groß hin, wie hoch das Bruttoeinkommen im Vorjahr war und wieviel ein Prozent davon sind. Dann heißt's rechnen, rechnen, rechnen. Sobald die Zuzahlungen zusammen mehr als ein Prozent von diesem Jahreseinkommen ausmachen, ist der Gang zur Krankenkasse fällig. Ab dann ist der Kranke nämlich für den Rest des Jahres von Zuzahlungen befreit. Hoffen wir. Ist Psoriasis eine "schwerwiegende chronische Erkrankung"? Wer schon eine Bescheinigung für eine Befreiung hat, kann und muss sie jedes Jahr aufs Neue ab 1. Januar vergessen. Niemand wird vom Sammeln ausgenommen. Zwar hieß es in der "Reform", chronisch Kranke müssten von vornherein nur ein Prozent Zuzahlung leisten. Doch bis zum Start war nicht klar, wer als Chroniker galt. Der Bundesausschuss von Ärzten und Krankenkassen hatte ein Modell vorgeschlagen, bei dem der "gewöhnliche" Psoriatiker nur noch mit den Ohren schlackern konnte: Danach gilt als "schwerwiegend chronisch krank", wer mindestens zweimal im Quartal wegen seiner Krankheit zum Arzt geht und in den letzten zwei Jahren stationäre Krankenhaus-Aufenthalte nachweisen kann. Doch welcher Psoriatiker mit einem "normalen" Job, den er jederzeit verlieren kann, leistet es sich, alle zwei Jahre für mehrere Wochen zu fehlen? Gesundheitsministerin Ulla Schmidt hatte damals früh signalisiert, dass sie der Empfehlung der Ärzte und Krankenkassen nicht folgt – und ohne ihr "Ja" wurde das Gesetz (zum Glück) nicht Gesetz. "Schon jetzt ist klar, dass diese Richtlinie so nicht in Kraft treten wird", schrieb das Bundesgesundheitsministerium zuvor auf die Fragen des Psoriasis-Netzes. "Chronisch schwerkranke Menschen können sicher sein, dass sie im Kalenderjahr von weiteren Zuzahlungen befreit werden, wenn sie ein Prozent des Bruttoeinkommens an Zuzahlungen erreicht haben." Axel Wunsch, Pressesprecher der Barmer-Ersatzkasse, erklärte noch etwas: "Der Bundesausschuss muss noch klären, ob die Ein-Prozent-Regelung nur für den chronisch Kranken selbst oder den gesamten Familienverbund - also für im Haushalt lebende berücksichtigungsfähige Angehörige – gilt." Zuzahlungen im Krankenhaus, bei Reha-Leistungen oder Hilfsmitteln zählen ebenfalls in die Ein-Prozent-Rechnung. Das Gesundheitsministerium hatte eine Internetseite zur "Reform" ins Netz gestellt. Auch am Telefon konnte jeder kostenlos seine Fragen loswerden – doch die "Reform" fand anscheinend nicht freitags statt, dann nämlich ging niemand ans Service-Telefon. Selbstbewusste Patienten können von ihrem Arzt zudem eine Quittung verlangen und nachsehen, was er mit der Krankenkasse abrechnet. Da die Ärzte jedoch nicht dazu verpflichtet sind, die Quittungen von selbst herauszugeben, könnten sie eine solche Bitte auch als Misstrauen auffassen. Vorteile der "Reform" Ein Vorteil ergab sich übrigens denn doch aus der Gesundheitsreform: Krankenhäuser dürfen seither ihre Leistungen künftig auch ambulant anbieten. So kann der Psoriatiker Angebote in Universitäts- oder Reha-Kliniken nutzen, für die er bisher auf Station "einfahren" und krankgeschrieben werden musste. Außerdem muss sich jeder, der im Gesundheitswesen arbeitet, weiterbilden. Ein Arzt muss Fortbildungen besuchen, weil er sonst weniger verdient. Nur die Zahl der Hauterkrankungen wird nicht abnehmen - und so können sich die Fortbildungen nicht immer um Psoriasis drehen. Medizinische Versorgungszentren mit Ärzte aus verschiedenen Fachrichtungen sollen zugelassen werden. Das könnte für den Psoriatiker interessant werden, weil Hautarzt und Rheumatologe die Röntgen- und Blutwerte oder Medikamenten-Wechselwirkungen ihrer Patienten dann eher vergleichen können, weil die Wege kurz sind. Krankenkassen können chronisch Kranke mit Bonus-Programmen "belohnen": Wenn die Patienten an diesen Programmen teilnehmen, werden sie nicht nur spezieller betreut, lernen sie nicht nur etwas - nein, sie können auch Geld sparen. Die AOK plant kein Programm eigens für Psoriatiker. Doch die Schuppenflechte ist ja meist nicht die einzige Krankheit, die man hat. Für Diabetiker beispielsweise sind nicht nur bei der AOK Programme im Angebot. Axel Wunsch von der Barmer sagt deutlich: "Wir können uns durchaus vorstellen, in Zukunft auch Patienten mit Psoriasis die innovative Form der integrierten Versorgung anzubieten." Ansonsten gibt es von der Barmer ein "Fünf-Sterne-Programm", wo vor allem jene belohnt werden, die an Gesundheitskursen oder Früherkennungs-Untersuchungen teilnehmen. Damit sammeln die Versicherten Punkte, die sie - wenn genug zusammengekommen sind - in Sachprämien umwandeln können. Zuzahlung für Medikamente und Heilmittel Grundsätzlich sollen Patienten bei allen Leistungen durchschnittlich zehn Prozent zuzahlen - mindestens aber fünf und höchstens zehn Euro pro Medikament. Das heißt: Für Medikamente, die bis zu 50 Euro kosten, muss man dann pauschal fünf Euro zuzahlen. Bei Preisen von 50 bis 100 Euro müssen zehn Prozent der Kosten übernommen werden. Kostet ein Medikament 75 Euro, werden 7,50 Euro fällig. Liegt der Arzneimittelpreis über 100 Euro, ist die Zuzahlung auf zehn Euro begrenzt. Dieselbe Zuzahlungsregel gilt grundsätzlich auch für Hilfsmittel wie Hörgeräte oder Rollstuhl. Ausnahme: Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind. Dazu gehören auch Ernährungssonden oder Windeln bei Inkontinenz. Dabei muss der Patient zehn Prozent je Verbrauchseinheit draufzahlen, aber maximal zehn Euro pro Monat. Zehn Euro müssen Patienten auch pro Tag im Krankenhaus zuzahlen - allerdings für maximal 28 Tage im Jahr. Die gleiche Summe wird täglich bei stationärer Vorsorge und Rehabilitation fällig. Bei Anschlussbehandlungen gilt wiederum die Grenze von 28 Tagen. Fahrtkosten zur ambulanten Versorgung werden mit wenigen Ausnahmen nicht mehr erstattet. Problemfall Pflegesalben Prinzipiell muss sich der Psoriatiker seine Pflegesalben künftig selbst kaufen - und die verbrauchen sich bei den meisten Psoriatikern sehr schnell. Auf Rezept gibt es die Pflegesalben nur, wenn sie in eine Ausnahme-Liste der Arzneimittel-Richtlinien nach Pragraph 34 des Sozialgesetzbuches V aufgenommen wurden. Obendrein zählen alle Pflegesalben und alle Medikamente, die man selbst kauft, nicht in die Ein-Prozent-Zuzahlung-Rechnung. "Der Gesetzgeber wollte, dass der Versicherte diese Arzneimittel selber trägt", so Udo Barske, Pressesprecher des AOK-Bundesverbandes. Auch Axel Wunsch von der Barmer bestätigt, dass die Pflegesalben - wenn der Bundesausschuss sie nicht auf die Ausnahme-Liste setzt - zum einen vollständig selbst bezahlt werden müssen und dann auch nicht in die Zuzahlungs-Summe gerechnet werden können. Wer nun denkt, "meine Salbe wird sowieso vom Apotheker angerührt", ist nicht auf der sicheren Seite: "Für sogenannte Rezepturarzneimittel gelten dieselben Kriterien wie für Arzneimittel in Fertigpackungen", erklärt Udo Barske. "Es kommt also auf die angerührte Salbe im Einzelfall an." Das Bundesgesundheitsministerium meint: "Nicht verschreibungspflichtige Medikamente sollen bei schwerwiegenden Erkrankungen weiter erstattet werden, wenn sie zum Therapiestandard gehören. Dazu wird die Selbstverwaltung einen Katalog erstellen. Nach dem gegenwärtigen Stand ist davon auszugehen, dass die notwendigen Medikamente auch für die Psoriasis-Behandlung weiterhin von den Krankenkassen übernommen werden." Praxisgebühr Jeder Besuch bei einem Facharzt - also beim Hautarzt oder Rheumatologen - kostete 10 Euro im Quartal, zu bezahlen waren sie beim jeweiligen Arzt. Umgehen ließ sich das, wenn man erst zum Hausarzt lief und dort Überweisungen abholte. Oder: Überwies der Hautarzt an den Rheumatologen (oder umgekehrt), kostete es nicht noch einmal extra. Sprich: Jeder musste sich aussuchen, welchen Arzt er zu seinem Hauptarzt erklärt. Der musste ihn dann zu den Fachärzten überweisen. Inzwischen ist die Praxisgebühr schon wieder Geschichte. Das Gesundheitsministerium beschied gegenüber dem Psoriasis-Netz: "Ein Ziel des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes ist es, die Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe zu verbessern. Ein Patient ist gut beraten, sich einen Hausarzt zu wählen, der an notwendige Fachärzte überweisen kann. Suchen Patienten erstmalig im Quartal einen Hautarzt auf, können diese notwendige weitere Überweisungen vornehmen." Wie berechnet sich die Zuzahlungsgrenze? Sozialhilfeempfänger dürfen nicht mit mehr als zwei Prozent des Regelsatzes belastet werden. Bei der derzeitigen Rechtslage müssten sie nur Kosten bis etwa 70 Euro im Jahr übernehmen. Die Obergrenze von Familien kann durch extra Freibeträge gedrückt werden. Pro Kind können 3.648 Euro vom Nominaleinkommen abgezogen werden, für einen nicht erwerbstätigen Ehepartner noch einmal 4347 Euro. Grobe Richtlinie bleibt das Vorjahreseinkommen, wovon ein Prozent für die Gesundheit aufgewendet werden müssen – vorausgesetzt eben, die Psoriasis wird als chronische Krankheit anerkannt. Quellen: taz (9.12.03), AP, dpa, Bundesgesundheitsministerium, AOK-Bundesverband, Barmer Ersatzkasse
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Der Gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hat im Jahr 2004 die erste Fassung einer neuen Ausnahmeliste beschlossen – eine Liste, auf der steht, welche Dinge die Krankenkasse noch bezahlt, obwohl sie nicht rezeptpflichtig sind. Für Menschen mit Schuppenflechte sind seither vor allem Pflegecremes und -salben ein zweifelhaftes Privatvergnügen. Auf der Liste taucht nur noch Salicylsäure auf, die der Hautarzt in Cremes zum Entschuppen mixen lassen darf. Salicylsäure ist nicht jedermanns Sache. Mancher mag sie nicht, mancher verträgt sie schlicht nicht. Vorher hatten auf der vorläufigen Liste noch Präparate mit Harnstoff gestanden, wenn dessen Anteil über zehn Prozent betrug. Diese Pflegecremes muss nun jeder selbst bezahlen. Konkret schätzte Dr. Matthias Augustin, damals noch an der Freiburger Universität beschäftigt, dass jeder Hautkranke Belastungen "im vierstelligen Euro-Bereich" auf sich nehmen müsse. "Damit scheint eine Behandlung der Patienten gemäß unseren Leitlinien nicht mehr möglich", hieß es aus dem Vorstand des Berufsverbandes Deutscher Dermatologen. Dr. Erich Schubert, damals Chef der Ärzte-Vereinigung, wundert sich: Im Dezember 2003 standen die Basis-Medikamente der Hautärzte für die Intervall-Therapie sowie harnstoffhaltige Mittel oder Balneo-Therapeutika noch in den Plänen für die Ausnahmeregelung. Außerdem hätte der Bundesausschuss für sich den Anspruch erhoben, nach "evidencebasierten Gesichtspunkten" zu urteilen, also nach wissenschaftlich fundierten und bewiesenen Aspekten. Diesen Anspruch sieht Dr. Schubert nicht erfüllt. "Die Pflegepräparate sind eindeutig Therapiestandard", bestätigte Dr. Marlies Volkmer, Hautärztin und damals Bundestagsabgeordnete. Sie wollte dann das Gespräch mit der damaligen Gesundheitsministerin Ulla Schmidt suchen. Auch für Menschen mit Psoriasis arthritis sieht es in der Regelung nicht besser aus: Für sie bezahlen die Krankenkassen nur noch synthetischen Speichel zur Behandlung der Mundtrockenheit und synthetische Tränenflüssigkeit.
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Kassen zahlen Arzneimittel nur bei Zulassung für Deutschland
Redaktion erstellte ein Artikel in Magazin
Die gesetzlichen Krankenkassen müssen Arzneimittel nicht bezahlen, die nur in anderen Staaten der Europäischen Union, nicht aber in Deutschland zugelassen sind. Das ist auch mit europäischem Recht vereinbar, urteilte das Bundessozialgericht (Aktenzeichen B 1 KR 21/02 R). Bei einer Klage ging es um ein Medikament gegen Krebs, das nur in den Niederlanden und Österreich zugelassen war. In Deutschland war die Zulassung 1997 abgelehnt worden. Daher weigerte sich die Krankenkasse, die Kosten von umgerechnet 6430 Euro zu tragen. Zu Recht, meint das BSG: Zwar sei es arzneimittelrechtlich zulässig, dass Patienten für den Eigengebrauch Arzneimittel einführen, die nur in anderen EU-Staaten zugelassen sind. Die Krankenkassen müssten aber nur bei einer auch in Deutschland gültigen Zulassung bezahlen. Dies sei mit europäischem Recht vereinbar, weil es den Herstellern freistehe, bei der europäischen Zulassungsbehörde eine Zulassung für die gesamte EU zu beantragen. Dies habe der Hersteller nicht getan. Das deutsche wie auch das EU-Zulassungsverfahren würden aber unterlaufen, wenn Hersteller sich ein einzelnes EU-Land für die Zulassung herauspicken könnten. Quelle: Nachrichtenagentur AFP, 18.05.04 -
Hier erklären wir, was Krankenkasse oder Rentenversicherung bei der Therapie der Schuppenflechte oder Psoriasis arthritis bezahlen und was nicht. Die tatsächlichen Leistungen der Sozialversicherungen bleiben nicht gleich. Wenn ein Sozialgesetz geändert wird, geschieht das aus politischen Gründen. Einzelne konkrete Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen werden – nach sachlichen Erwägungen – im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zwischen Ärzten und Krankenkassen ausgehandelt. Im Zweifelsfall frag sicherheitshalber bei Deiner Krankenkasse oder der Unabhängigen Patientenberatung nach. Welche Psoriasis-Therapie zahlt die gesetzliche Krankenkasse? Grundsätzlich gilt, dass die Kasse alle für die Schuppenflechte zugelassenen Therapien und Medikamente bezahlen muss. Dazu gehören äußerlich aufzutragende Wirkstoffe, wenn sie verschreibungspflichtig sind. Rezeptfreie dagegen werden nicht erstattet. Cremes mit Mahonia aquifolium, Weihrauch und teer- oder schieferölhaltige Präparate müssen die Patienten selbst bezahlen. Ausnahmen: Das Teer-Shampoo Tarmed oder gleichartige Rezepturen. Außerdem zahlen die Kassen bei Psoriasis salizylsäurehaltige Zubereitungen. Calcineurin-Inhibitoren (Elidel, Protopic) sind nicht bei der Psoriasis zugelassen. Sie dürfen nur verschrieben werden, wenn der Patient gleichzeitig an einem atopischen Ekzem (Neurodermitis) leidet. Vorsicht: Diese Wirkstoffgruppe ist innerhalb der Dermatologie umstritten. UV-Bestrahlung und PUVA als Selektive Ultraviolette Phototherapie darf der niedergelassene Arzt abrechnen (EBM Abrechnungsziffer 30430). Eine ambulante Balneophototherapie (außerhalb eines Klinikaufenthalts) wird von den Kassen übernommen. Sie muss aber vorher genehmigt werden. Laser-Bestrahlung müssen die Patienten stets selbst bezahlen. Bei Heimbestrahlungsgeräten beteiligt sich die Kasse eventuell an den Kosten. Ein Bestrahlungskamm wird zu 100 % übernommen. Bei größeren Geräten muss der Patient nachweisen, dass eine Bestrahlung in der Arztpraxis für ihn persönlich nicht zumutbar ist (beruflich bedingt, zu lange Anfahrt, körperliche Behinderung o.ä.). Alle innerlich wirkenden Präparate sind rezeptpflichtig. Sie werden deshalb grundsätzlich von der Kasse bezahlt. Biologika übernehmen die Kassen unter Umständen nur dann, wenn bestimmte Bedingungen erfüllt sind: Zum Beispiel, wenn andere Medikamente nicht angemessen gewirkt haben oder der Patient sie nicht verträgt. Inzwischen dürfen viele Biologika aber direkt verschrieben werden, d.h. es müssen nicht erst andere (billigere) Medikamente ausprobiert werden. Das gilt für Patienten, die sehr schwer von der Schuppenflechte betroffen sind. Alternativen, wie z.B. naturheilkundliche Mittel oder eine Ichthyo-Therapie (Knabberfische) werden grundsätzlich nicht erstattet. Es gibt aber einige gesetzliche Krankenkassen, die als freiwillige Leistung durchaus alternative Behandlungen bezahlen. Wer sich dafür interessiert, kann Einzelheiten bei Krankenkassen oder der UPD erfragen bzw. im Internet recherchieren. Die Behandlung in einer naturheilkundlich ausgerichteten Klinik dagegen kann sehr wohl übernommen werden. Das setzt aber voraus, dass der Patient dort (stationär) eingewiesen ist. Homöopathische Leistungen werden nur dann erstattet, wenn sie von einem Vertrags- („Kassen“-) Arzt mit entsprechender zusätzlicher Ausbildung erbracht werden. Welche erstattungsfähigen Maßnahmen gibt es bei Psoriasis arthritis? Schon bei den ersten Anzeichen von Gelenkbeschwerden ist es dringend geraten, vom Arzt feststellen zu lassen, ob es sich um eine Psoriasis Arthritis (PsA) handelt. Wer sich zu spät behandeln lässt riskiert, dass die Gelenke für immer kaputt gehen. Bei Verdacht sollte man möglichst zu einem Rheumatologen gehen. Da es aber nicht so viele davon gibt, wissen inzwischen auch viele Dermatologen, wie man eine Psoriasis Arthritis diagnostiziert. Alle zugelassenen, schulmedizinischen Medikamente gegen Psoriasis arthritis werden von den Krankenkassen bezahlt. Das trifft ebenfalls auf die radioaktive Bestrahlung der Gelenke (Radiosynoviorthese; RSO) zu. Naturheilkundliche Mittel (von Weihrauch bis zum Teufelskrallenwurzel-Trockenextrakt) müssen dagegen immer privat bezahlt werden. Die Kosten für eine Kältekammer-Therapie übernimmt die Kasse nur, wenn sie innerhalb eines Krankenhaus-Aufenthalts stattfindet. Wer ambulant in die Kältekammer will, muss das mit seiner Kasse persönlich aushandeln. Es gibt Kassen, die erstatten einen Teil der Kosten, wenn eine medizinische Verordnung durch den behandelnden Arzt. vorliegt. Obgleich Bewegung bei PsA extrem wichtig ist, werden physiotherapeutische Maßnahmen (Massagen, Physiotherapie) nur sparsam verschrieben. Der Arzt kann aber „Rehabilitationssport“ oder „Funktionstraining“ verschreiben. Die Krankenkassen genehmigen dann 50 Anwendungen für 18 Monate. Man kann sich bei der eigenen Kasse danach erkundigen, ob zusätzlich private sportliche Aktivitäten bezuschusst werden. Trainiert werden müssen vor allem die Muskeln, um die Gelenke zu entlasten. Damit ist nicht Ausdauertraining gemeint. Werden die Ausgaben für Hautpflege erstattet? Nein, da sie vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht als „verordnungsfähige Arzneimittel“ angesehen werden. So diene z.B. Harnstoff (Urea) der Pflege und nicht der Therapie. Dermatologen dagegen sprechen bei Pflegemitteln von „Basis-Therapie“, mit der Hautkrankheiten und Schübe abgemildert werden können. Ausnahme: Wenn die Schuppenflechte als Berufskrankheit anerkannt ist (s.u.), muss die gesetzliche Unfallversicherung auch die Ausgaben für Pflegemittel übernehmen. Wer muss nichts zuzahlen? Für alle gesetzlich Versicherten gilt eine Höchstgrenze für Zuzahlungen: 2% des Bruttoeinkommens. Schwerwiegend chronisch Kranke müssen sogar nur 1% ihres Bruttoeinkommens zuzahlen. Das betrifft Rezepte für Medikamente, Heilmittel und häusliche Krankenpflege sowie Krankenhausaufenthalte. Wer dennoch mehr aufwenden muss, kann sich von der Krankenkasse von der Zuzahlung befreien lassen: Entweder ab dem Zeitpunkt, von dem ab die Summe erreicht ist für den Rest des Jahres. Oder für ein ganzes Jahr im voraus, wenn man den Höchstbetrag der Kasse vorab überweist. Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre sind von Zuzahlungen zu rezeptpflichtigen Medikamenten völlig befreit. Bei Kindern unter 12 Jahren werden auch rezeptfreie Medikamente von den Kassen übernommen, wenn sie ärztlich verordnet wurden. Es kann sein, dass man für ein bestimmtes Arzneimittel nichts zuzahlen muss. In dem Fall hat eine Krankenkasse mit einer Pharmafirma einen Rabattvertrag ausgehandelt. Der Patient bekommt dann den verschriebenen Wirkstoff in Form des Präparates dieser Firma. Wer gilt als „schwerwiegend“ chronisch krank? Psoriatiker werden von den Krankenkassen nicht automatisch als „Chroniker“ eingestuft. Sie müssen das beantragen. Dazu gibt es direkt vom Arzt eine Bescheinigung. Der G-BA hat sich darauf festgelegt, dass die 1 % – Regelung nur für „schwerwiegend“ chronisch Kranke gelten soll. Das sind Patienten, die wegen derselben Krankheit dauerhaft in Behandlung sind und mindestens einmal im Quartal den Arzt aufsuchen müssen. Psoriatiker müssen zu 60 % behindert oder erwerbsgemindert sein oder in Pflegestufe zwei oder drei eingestuft sein oder auf eine kontinuierliche medizinische Versorgung angewiesen, um zu verhindern, dass ihre Lebensqualität dauerhaft beeinträchtig ist. Für Psoriatiker, die weder schwer behindert noch pflegebedürftig sind, heißt es, ihrem Arzt deutlich zu machen, wie stark ihre Lebensqualität dauerhaft beeinträchtigt wäre, wenn sie nicht ärztlich versorgt werden. Der dafür vorgesehene (DLQI-) Fragebogen ist lückenhaft und berücksichtigt kaum die Einschränkungen von älteren Patienten. Deshalb sollte man dem Arzt ausführlich seine persönlichen Einschränkungen darstellen. Das können zum Beispiel sein: Wer deutlich sichtbare Plaques hat, traut sich nicht, am öffentlichen Leben teilzunehmen, weil er nicht angestarrt oder abgelehnt werden will (individuelle Beispiele wie Sport, Kultur, Vereinsleben, einkaufen und bezahlen). Wer deutlich sichtbare Plaques hat, ist gehemmt, neue Partner oder Freunde kennen zu lernen, wirkt oft unattraktiv auf andere und wird offen gemobbt oder ausgegrenzt. Wer unter Juckreiz leidet, schläft nachts schlecht, ist am nächsten Tag unausgeschlafen und weniger leistungsfähig bzw. macht Fehler. Wer unter Juckreiz leidet, kratzt sich die Stellen blutig, versucht diese offenen Wunden zu verbergen und muss mit Infektionen rechnen. Wer unter Psoriasis arthritis leidet, kann sich viel schlechter oder kaum noch bewegen, kann viele notwendigen Handgriffe im Haushalt, aber auch bei der Freizeitbeschäftigung nicht oder nur eingeschränkt und unter Schmerzen ausführen. Gibt es für Rentner oder Arbeitslose Spezialregelungen bezüglich der Kostenerstattung? Empfänger von Arbeitslosengeld II dürfen gegenüber dem Jobcenter bzw. der Bundesagentur für Arbeit einen Mehrbedarf geltend machen, wenn das zur medizinischen Grundversorgung erforderlich ist. Es gab bisher (nur) einen einzigen Fall eines Neurodermitikers, der vor Gericht den Mehrbedarf erstritten hatte. Psoriatiker sollten das zum Beispiel mit den hohen Ausgaben für harnstoffhaltigen Pflegemittel oder besondere Diäten versuchen. Empfänger von Arbeitslosengeld I oder Rentner sollten alle Belege über Praxisgebühren, Zuzahlungen für „erstattungsfähige“ Medikamente, Heilmittel, Hilfsmittel, häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe und stationäre Unterbringung sammeln. Wenn sie mehr als 2 % bzw. 1 % ihres ALG oder ihrer Rente ausgegeben haben, sollten sie sich sofort von der Krankenkasse für den Rest des Jahres von allen Zuzahlungen befreien lassen. Wie sieht es mit Rehabilitationsmaßnahmen innerhalb Deutschlands aus? Reha-Maßnahmen, deren Zweck es ist, die „Arbeitsfähigkeit wieder herzustellen“, werden von der Deutschen Rentenversicherung durchgeführt. Sie müssen dort beantragt werden. Reha-Maßnahmen, deren Zwecke es ist, den „allgemeinen Gesundheitszustand wieder herzustellen“, werden von der gesetzlichen Krankenkasse finanziert. Sie müssen dort beantragt werden. Die Versicherungsträger lehnen nach unserer Erfahrung viele Reha-Anträge erst einmal ab. Aber wenn der Patient Widerspruch einlegt, steigt die Chance, dass der Reha-Antrag bewilligt wird. Wir raten den Antragsstellern, beim Reha-Antrag oder dem Widerspruch sich nicht nur vom Hautarzt, sondern vor allem von der gewünschten Reha-Klinik beraten zu lassen. Die Kliniken wissen am besten, bei welchen Begründungen ein Antrag nur schwer abgelehnt werden kann. Sollten auf dem Reha-Antrag mehrere Krankheiten aufgeführt werden, muss Psoriasis oder Psoriasis Arthritis unbedingt als erste oder zweite genannt werden. Sonst kann es passieren, dass man in der Klinik auf die ersten beiden genannten Krankheiten, nicht aber auf Schuppenflechte behandelt wird. Psoriasis Patienten müssen nicht, wie andere, vier Jahre warten, bis sie eine neue Reha-Maßnahme beantragen können. Anträge können jederzeit gestellt werden, wenn es „aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich ist“ (§40 SGB V bzw. §12 SGB VI). Wer entscheidet über den Antrag? Eine Reha-Maßnahme wird dann beantragt, wenn der Hautarzt sie entsprechend verordnet. Meist wird bei Reha-Maßnahmen nach Aktenlage entschieden. Aber manche Antragsteller müssen sich beim Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) oder dem der Rentenversicherung vorstellen. Wenn der begutachtende Arzt kein Dermatologe ist, kann allein das ein Grund sein, Widerspruch gegen eine Ablehnung einzulegen. Kein fachfremder Arzt kann aktuell darüber informiert sein, was in den vergangenen Jahren über die Psoriasis und ihren Einfluss auf die Lebensqualität bekannt geworden ist. Wie sieht es mit Kuraufenthalten im Ausland aus? Schon seit Jahren gibt es den Begriff „Kur“ nicht mehr im Sozialgesetzbuch, auch wenn er in Prospekten der Anbieter von Gesundheitsreisen weiterhin verwendet wird. Die Deutsche Rentenversicherung genehmigt keine Reha-Maßnahmen am Toten Meer. Die Krankenkassen dagegen zahlen Aufenthalte am Toten Meer. Wir raten aber, sich vor der Beantragung bei Veranstaltern zu erkundigen, die solche Reisen organisieren. Sie kennen sich am besten darin aus, welchen Begründungen sich die Kassen nicht verschließen können. Ein Arztbesuch in einem EU-Land wird immer übernommen. Dafür reicht die Versichertenkarte. Die stationäre Behandlung in einem Krankenhaus eines EU-Landes muss vorher genehmigt werden. Es ist möglich, sich bis zu drei Wochen in einer Kurklinik im EU-Ausland behandeln zu lassen. Bekannt sind preisgünstige Angebote aus Polen, Tschechien, Kroatien, Slowakei oder Ungarn. Reise, Unterkunft und Verpflegung müssen vom Patienten immer selbst bezahlt werden. Aber die Krankenkasse beteiligt sich an den Therapiekosten. Ein Antrag auf „Zuschuss zu einer ambulante Vorsorgemaßnahme ist möglich, wenn der ausgewählte Kurort staatlich und kassenärztlich anerkannt ist, der Hautarzt bescheinig hat, dass die Kur notwendig und zu befürworten ist. Dieser Zuschuss wird aber erst nachträglich gezahlt, muss also vorher ausgelegt werden. Dazu muss man die Rechnung der Kurklinik mit genauer Aufstellung der bezahlten Anwendungen einreichen. Welche Vorteile hat man bei der Reha, wenn man privat versichert ist? Private Krankenkassen haben Psoriatiker nicht gerne als Mitglied. Sie sind teuer. Wer als Vorerkrankung „Psoriasis“ angibt, muss mit Risikozuschlägen meist zwischen 30 % und 80 % rechnen. Ist man aber erst einmal privat versichert, wird man in einer Reha-Klinik als Privat-Patient behandelt. Mit allen bekannten Vorteilen. Viele Therapie- und Diagnose-Möglichkeiten werden dann in der Klinik gemacht. Aber vorsichtig: Privatpatienten dürfen sich erst dann in einer Klinik anmelden, wenn sie vorher die Zusage ihrer privaten Krankenversicherung haben, dass die Kosten übernommen werden. Psoriasis als Berufskrankheit Zwischen 1995 und 2010 gab es in Deutschland 130 Fälle, in denen Psoriasis als Berufskrankheit anerkannt wurde. Das ist dann möglich, wenn wenn sie erstmals durch berufliche Einwirkungen am Arbeitsplatz ausbricht; aber auch wenn sie sich beruflich bedingt verschlimmert oder deutlich verändert. Dazu gehört immer der Nachweis, dass sie sich in der „arbeitsfreien Zeit“ deutlich bessert. Wer das an sich beobachtet hat, sollte das unbedingt der Hautärztin berichten und dokumentieren lassen. Wenn die Schuppenflechte als beruflich verursacht anerkannt ist, ist nicht mehr die gesetzliche Krankenkasse, sondern die gesetzliche Unfallversicherung (Berufsgenossenschaft) für die Behandlungskosten zuständig. Die wesentlichen Vorteil: Es müssen alle notwendigen medizinischen Leistungen übernomen werden und nicht nur die finanziell vertretbaren. Auch die Pflegemittel (als „Basis-Therapie“) müssen bezahlt werden. Der Patient muss keine Zuzahlungen leisten. Wer informiert oder berät über die Erstattung von Mitteln bei chronischen Kranken? Patienten können sich helfen lassen von: Unabhängige Patientenberatung Deutschlands Telefon 08000 11 77 22 (kostenloser Anruf) Türkisch (08000 11 77 23) und Russisch (08000 11 77 24) jeweils montags und mittwochs von 10.00 bis 12.00 sowie von 15.00 bis 17.00 Uhr. Örtliche Verbraucherzentrale Patientenberatung örtliche Kassenärztliche Vereinigung – Patientenberatung Stiftung Gesundheit e.V. (Telefon 0800 073 24 83 , kostenloser Anruf, Mo.–Fr. 9-17 Uhr) 〰️〰️〰️〰️ Tipp: In unserem Forum haben Betroffene schon viel Erfahrung auch in Sachen Zuzahlung, Reha usw. aufgeschrieben. Dort kannst du stöbern oder selbst eine Frage stellen.-
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Die Siemens Betriebskrankenkasse (SBK) will von Hautärzten Geld zurück, weil sie aus ihrer Sicht zu Unrecht Biologika verschrieben haben. Der Hautärzteverband BVDD wirft der Kasse vor, ihre Forderungen bewusst mit mangelhaften Informationen begründet zu haben. Deshalb hat er bei der Aufsichtsbehörde eine Dienstaufsichtsbeschwerde eingereicht. Es ist zu befürchten, dass Dermatologen sich Ärger ersparen wollen und bei SBK-Mitglieder zurückhaltender verschreiben werden. Betroffene Patienten sollten sich in diesem Fall an ihre Krankenkasse wenden. Die Betriebskrankenkasse hat jetzt dem BVDD ein Gespräch darüber angeboten. Die Siemens Betriebskrankenkasse (SBK) fordert von Hautärzten Geld zurück (Regress), weil sie gegen das „Wirtschaftlichkeitsverbot“ verstoßen hätten. Aus den Unterlagen wäre nicht zu entnehmen, ob hochpreisige Biologika verschrieben werden durften. Der Berufsverband Deutscher Dermatologen (BVDD) hat daraufhin eine Dienstaufsichtsbeschwerde gegen die SBK eingereicht. Es besteht die Gefahr, dass Psoriasis-Patienten, die Mitglied dieser Betriebskrankenkasse sind, von den Ärzte vorsichtshalber keine teuren Präparate mehr verschrieben bekommen. In diesem Fall sollten Betroffene klären, ob und wie ihre Psoriasis-Behandlung gesichert ist. Biologika und die dokumentierte Vor-Therapie Die SBK hat bundesweit „zahlreiche“ Prüfverfahren gegen Dermatologen und Allgemeinmediziner beantragt. Aus deren Unterlagen gehe nicht hervor, ob sich die Mediziner an die Leitlinien gehalten hätten. Denn für jede Biologika-Verordnung müssten bestimmte Voraussetzungen erfüllt und dokumentiert werden. In solchen Fällen sei jede Krankenkasse verpflichtet, Regressforderungen prüfen zu lassen. Der BVDD dagegen wirft der Krankenkasse vor, die Akten nicht ausreichend nach vorhergehenden Therapien geprüft zu haben. BVDD-Vorsitzender Ralf von Kiedrowsky bezweifelt, ob das überhaupt möglich sei. Denn bei den Krankenkasssen würden die Unterlagen nur zehn Jahre aufbewahrt werden. Außerdem habe die SBK ignoriert, dass viele dieser Biologika als „first-line-therapy“ zugelassen seien. Die dürften verschrieben werden, ohne dass vorher mit anderen Medikamenten behandelt werde. In den für die Ärzte zuständigen regionalen Ausschüssen werden nun Vertreter der Kassenärzte und Krankenkassen gemeinsam prüfen, ob gegen das Gebot der Wirtschaftlichkeit verstoßen wurde. Ärzte sichern sich ab Auffällig viele Regressforderungen wegen „unwirtschaftlicher“ Verschreibungen gab es bei den Dermatologen seit Einführung der Biologika (2004) nicht. Sie mussten aber Biologika-Therapien ausführlich dokumentieren. Im Laufe der Jahre haben die Krankenkassen immer mehr für diese hochpreisigen Medikamente ausgeben müssen. Ihr Anteil an den gesamten Arzneimittel-Ausgaben betrug 2020 bereits 45,2 %, also fast die Hälfte. Daran waren patentgeschützte Haut-Medikamente übermäßig stark beteiligt. Das führte zu zahlreichen Vorschriften und Vereinbarungen, um diese Ausgaben zu begrenzen. Der BVDD schloss 2019 mit mehreren Krankenkassen einen „Psoriasis-Versorgungsvertrag“ ab. Der sicherte die Hautärzte gegen Rückzahlungsforderungen ab. Weil inzwischen auch Neurodermitis mit einbezogen wurde, heißt dieser Vertrag jetzt „DermaOne“. Dem sind bisher zehn Krankenkassen beigetreten – nicht aber die AOK und die Siemens BKK. Kommentar Erfahrungsgemäß halten sich die meisten Ärzte beim Verschreiben zurück, wenn sie mit finanziellen Einbußen rechnen müssen. Jeder Patient kennt das Argument: „Damit würde ich mein Budget überziehen“. Bekannt ist, dass z.B. die Dermatologen in Baden-Württemberg im Verhältnis zur Bevölkerung bundesweit die wenigsten Biologika verordnen. Das hat die Kassenärztliche Vereinigung dort mit deutlichen Regressandrohungen bewirkt – zum Nachteil der betroffenen Patienten. Deshalb ist davon auszugehen, dass Ärzte bei Patienten mit SBK-Mitgliedschaft seltener hochpreisige Medikamente verordnen werden – zumindest bis die konkreten Fälle in allen Gemeinsamen Prüfungsausschüssen entschieden worden sind . Auf Nachfrage erklärte uns dazu die Siemens BKK: „Unsere Versicherten können sich darauf verlassen, dass sie die für sie bestmögliche Behandlung erhalten. Sollten sie im Einzelfall auf Probleme stoßen, können sie sich selbstverständlich jederzeit an uns wenden.“ Wer trotzdem unzufrieden ist: Grundsätzlich kann man innerhalb von zwei Monaten in eine andere gesetzliche Krankenkasse wechseln. Vorwürfe wegen Regressforderungen Der Interessenverband der Dermatologen nennt deutlich höhere und damit dramatischere Zahlen als die Betriebskrankenkasse: Während die SBK von bundesweit 96 Regressfällen spricht, geht der BVDD von einer „hohen zweistelligen Anzahl“ aus. Laut SBK sollen die Ärzte durchschnittlich 3.000 Euro zurückzahlen, der BVDD dagegen behauptet, es seien „hohe vier- bis fünfstellige Eurobeträge“. Der BVDD bezeichnet die SBK als „versorgungsfeindliche“ Krankenkasse. In diesem Fall ignoriere sie Zulassungsregeln oder prüfe die Akten nicht ausreichend. Das würde bewusst so gemacht, „um die Prüfverfahren in Gang zu setzen“. Außerdem sei es nicht das erste Mal, dass sie ihren Mitgliedern Leistungen verweigere. Das sind starke Vorwürfe. Der BVDD ist nicht gut zu sprechen auf diejenigen Krankenkassen, die nicht ihrem „Selektivvertrag“ DermaOne beitreten. Schließlich garantiert der seinen Mitgliedern, dass sie keine Regressforderungen befürchten müssen. Der BVDD weist darauf hin, dass die SBK sich schon früher nicht an einem ähnlichen Vertrag beteiligt habe. Da ging es darum, dass die Kassen auch schon bei unter 35-Jährigen Hautkrebs-Untersuchungen bezahlen. Es könnte noch einen weiteren Grund geben, weshalb der Ärzteverband die SBK so vehement kritisiert. In 2021 mussten die Kassenärzte hinnehmen, dass die Krankenkassen einseitig die „Rahmenvorgaben zu Regressen“ gekündigt haben. Darin hatte man sich geeinigt, „das Regressrisiko für die niedergelassenen Ärzt:innen deutlich zu verringern und ihnen Erleichterungen bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu verschaffen.“ Noch ist nichts endgültig entschieden Es ist völlig offen, wie die Prüfungsausschüsse der verschiedenen Kassenärztlichen Vereinigungen entscheiden werden. Schwierig wird es, wenn sie zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen, weil beide Seiten gute Argumente haben. Man darf gespannt sein, ob die Aufsichtsbehörde der gesetzlichen Krankenkassen (Bundesamt für Soziale Sicherung) die Dienstaufsichtsbeschwerde akzeptiert. Es ist Aufgabe der Krankenkasse zu kontrollieren, ob Ärzte „wirtschaftlich“ verschreiben. Das ist für beide Seiten unangenehm, aber nicht völlig auszuschliessen. Letztendlich wird über eine Regressforderungen erst in einem gemeinsamen Ausschuss entschieden. Schließlich müssen hochpreisige Medikamente aus Versicherungsbeiträgen und Steuerzuschüssen bezahlt werden. Nur für diese Medikamentengruppe wurden z.B. in 2020 ingesamt 24,2 Mrd. € ausgegeben. Ein Betrag, der ständig steigt; nicht zuletzt auch deshalb, weil Pharmafirmen alles unternehmen, um das Verschreibungsverhalten der Ärzte zu beeinflussen. Aber es gibt Hoffnung, dass sich die Situation vielleicht doch noch einvernehmlich klären lässt: Eine Sprecherin der Siemens Betriebskrankenkasse hat uns gegenüber erklärt, dass dem Berufsverband der Deutschen Dermatologen angeboten wurde, „über offene Fragen“ miteinander zu sprechen. Dialoge sind allemal besser als ungewisse Rechtsstreitigkeiten. Anmerkung: Der Autor ist froh, mit einem Biologikum erfolgreich behandelt zu werden. Er hält aber die Jahreskosten von über 21.000 € für unbegründet hoch. Siehe: 🔗 Warum Biologika so teuer sind. ******** → Tipp: In unserem Forum könnt Ihr Euch über die Behandlung der Schuppenflechte und das Leben damit austauschen. ******** Quellen: Siemens-Betriebskrankenkasse fordert ungerechtfertigt Regresse, BVDD 24.10.22 Siemens-BKK: Ärzte zeigen Kasse an, APOTHEKE ADHOC 11.11.22 Biologika-Regresse: Dermatologen legen Dienstaufsichtsbeschwerde beim BAS ein, Ärztezeitung 11.11.22 -
Seit 1. Juli 2021 zahlen die gesetzlichen Krankenkassen für einige Leistungen, die auch Menschen mit Schuppenflechte und Psoriasis arthritis betreffen können. Parodontitis ist für manche Menschen mit Schuppenflechte ein zusätzliches Problem. Entzündungen auch an den Zähnen können eine Schuppenflechte immer wieder "anfeuern". Deshalb ist es wichtig, dass alle Entzündungsherde auch im Mund behandelt werden – und so eben auch eine Parodontitis. Bei schwerer Parodontitis übernehmen die Kassen jetzt eine systematische Behandlung. Das heißt auch, dass die Nachsorge strukturierter erfolgt und andere Behandlungen bezahlt werden. Zahnärzte geben außerdem mehr Tipps und Anleitungen für die Mundhygiene. Konkret heißt das: Wenn der Zahnarzt eine solche systematische Behandlung für nötig hält, gibt es ein Aufklärungs- und Therapiegespräch, in dem die weiteren Schritte besprochen werden. Je nach Schwere der Parodontitis können eine antiifektiöse und – wenn nötig – auch eine chirurgische Therapie durchgeführt werden. Ein viertel bis halbes Jahr später beginnt eine sogenannte Unterstützende Parodontitistherapie (UPT). Die dauert zwei Jahre und soll den Behandlungserfolg langfristig sichern. Lesetipp: In unserem Forum wird auch über Erfahrungen mit Psoriasis und Parodontitis berichtet und diskutiert. Änderungen bei Ergotherapie und Phsyiotherapie Eine weitere Änderung sorgt dafür, dass Menschen mit bestimmten Erkrankungen langfristigere Verordnungen von Ergo- und Physiotherapie bekommen können. Diese Regelung gilt für Menschen mit Psoriasis arthritis schon seit einigen Monaten – wir wollen mit der Erwähnung noch einmal darauf aufmerksam machen. Das Zauberwort heißt "langfristiger Heilmittelbedarf". Der besteht unter anderem bei Psoriasis arthritis und anderen Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane. Das bedeutet, dass eine Verordnung wiederholt gleich für jeweils 12 Wochen ausgestellt werden kann. Pro "Behandlungsserie" können bis zu 18 Physiotherapie-Behandlungen absolviert werden. Empfohlen wird eine Behandlung von ein- bis dreimal pro Woche. Für die Ergotherapie gilt eine Grenze von 10 Behandlungen pro Verordnung und eine maximale Behandlungszahl von 20 pro "Behandlungsserie". Wer sich oder seinen Arzt von den genauen Regelungen überzeugen will – das alles steht im Heilmittelkatalog. Mehr darüber, wie man zu einer "Langzeit-Verordnung" kommt, gibt's zum Nachlesen beim Gemeinsamen Bundesausschuss. ***** Welche Erfahrungen habt Ihr mit der Verordnung von Physiotherapie oder Ergotherapie gemacht? Gab's da Probleme? -
Rätselhaftes Schreiben der Krankenkasse? Nicht aufgeben!
Claudia Liebram erstellte ein Artikel in Magazin
Krankenkassen schreiben allzu oft Briefe, bei denen man als erstes denkt: "Hä?". „Wir haben Ihren Widerspruch geprüft. Die Kosten können wir aus folgendem Grund nicht übernehmen…“ – das ist noch einfach. "Sie haben Widerspruch gegen unsere Entscheidung eingelegt. Wir zahlen trotzdem nicht nicht, weil...", lautet dann die "Übersetzung". Eine Ablehnung muss man nicht hinnehmen. Also schreibt man einen Widerspruch. Und dann bittet einen die Krankenkasse in einem weiteren Schreiben, "über die Rücknahme des Widerspruchs zu entscheiden". Heißt: Bitte verzichten Sie doch auf Ihren Widerspruch. Die Kassen argumentieren dann gern, dass der Widerspruch doch sowieso keine Chancen hätte – und man könnte doch gleich ein beigelegtes Formular unterschreiben. Aber Stop! Wozu hat man denn bitte Widerspruch eingelegt, wenn man den dann zurücknimmt? So leicht sollte sich niemand einschüchtern lassen, denn mit der Rücknahme ihres Widerspruchs verzichten Patienten nämlich auf alle Rechtsmittel. Später können sie dann nicht mehr vor dem Sozialgericht klagen. "Briefe der Kassen sind oft schwer verständlich" „Aus unserer Beratungspraxis wissen wir, dass Ratsuchende ihre Rechte und Pflichten oft nicht kennen“, sagt Thorben Krumwiede, Geschäftsführer der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland (UPD). „Unserer Erfahrung nach sind die Briefe der Kassen oft schwer verständlich. Versicherte ordnen die Mitteilungen dann falsch ein“, so Krumwiede. „Diesen Umstand nutzen manche Kassen möglicherweise bewusst aus.“ Die UPD bietet Hilfe bei der Entschlüsselung solch irreführender Schreiben. Krumwiede kritisiert, dass die Krankenkassen für Versicherte zu wenig Transparenz zeigen. Auch ein grober Überblick über das Genehmigungsverhalten der verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen ist für ihn intransparent. Er sagt: Nur wenige Krankenkassen veröffentlichen Zahlen, wie viele Widersprüche sie auf ihre Entscheidungen hin bekommen. Dabei ist eindeutig geregelt: Wird ein Antrag auf eine Leistung von einer gesetzlichen Krankenkasse abgelehnt, können Versicherte dagegen Widerspruch einlegen. Krankenkassen sind verpflichtet, die Gründe für die Ablehnung mitzuteilen. Mit dem Widerspruch beginnt das Widerspruchsverfahren. Danach wird die Leistung entweder bewilligt oder ein Widerspruchsbescheid verschickt. Krankenkassen müssen dem Versicherten korrekt Auskunft geben und ihn immer darüber informieren, welche Rechte er jetzt hat. Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) berät kostenfrei unter Telefon 0800 011 77 22 und auf der Internetseite www.patientenberatung.de. Hast du schon Erfahrungen mit einer Beratung der Unabhängigen Patientenberatung gemacht? Schreib doch mal in die Kommentare, wie die Beratung war. -
Für Krankenversicherte gibt es ab sofort einen Sondervertrag
Rolf Blaga erstellte ein Artikel in Magazin
Hautärzte könnten ab sofort eher bereit sein, ein teures innerliches Medikament zu verschreiben und Psoriatiker besser zu betreuen. Das macht ein „Versorgungsvertrag“ möglich, den es erstmals für mittelschwere und schwere Schuppenflechte gibt. Die Regelungen gelten aber nicht für alle Patienten und nicht bei allen Dermatologen. Der „Psoriasis-Vertrag“ galt zuerst nur für Versicherte der Techniker Krankenkasse (TK). Mit Stand 2022 haben sich dem Vertrag die meisten gesetzlichen Krankenkassen angeschlossen, außer der AOK und der Siemens BKK. Der Vertrag trägt jetzt den Namen "DermaOne" und schließt die Behandlung von Neurodermitikern mit ein. Hautärzte können dem Versorgungsvertrag nur beitreten, wenn sie Mitglied im Berufsverband (BVDD) sind (nach dessen Angaben 96 Prozent der verschreibenden Hautärzte), und ein Psoriasis-Zertifikat der DDA erworben haben (das haben knapp 5 Prozent aller deutschen Hautärzte) oder eine gleichwertige Fortbildung nachweisen, und Erfahrungen mit der Verschreibung innerlicher Medikamente belegen können. Grundlage ist eine „Ampel-Liste“, auf der alle Biologika und Apremilast (Otezla) aufgeführt sind. Für jedes Präparat wurde ein Grün, Gelb oder Rot vergeben. Die Bewertung ergibt sich daraus, welcher Nutzen nachgewiesen ist, was die Fachgesellschaft empfiehlt (Leitlinien) und ob die Krankenkasse mit dem Hersteller einen Rabatt vereinbart hat. Grundsätzlich sind die Ärzte weiterhin völlig frei darin, welches Präparat sie verschreiben ("Therapiefreiheit"). Doch im Vertrag gibt es eine „Ampelqote“: Von den mit "Gelb" bewerteten Präparaten dürfen maximal 15 Prozent, von den mit mit "Rot" bewerteten maximal 5 Prozent verschreiben werden. Nur wenn das insgesamt eingehalten wird, erhalten die Ärzte eine Prämie von 15 Euro pro Patient im Quartal. Wer dagegen ein Biosimilar verschreibt, erhält für jeden Fall weitere 15 Euro. Biosimilars sind preisgünstiger, trotzdem gleich wirksam. Mehr bezahlt wird außerdem, wenn der Bedarf des Patienten ("Patient Need") erhoben und behandelt wird, Patienten zwischen 35 und 55 Jahren auf Psoriasis arthritis untersucht und behandelt werden, eine nicht-ärztliche "Fachassistenz Psoriasis" beschäftigt wird. Insgesamt können die Ärzte bis zu 80 Euro pro Psoriasis-Patient und pro Quartal zusätzlich erhalten. Für die Krankenkasse rechnet sich das, weil die Ärzte dadurch vor allem Präparate verschreiben, für die die Kasse Rabatte ausgehandelt hat. Der Patient muss sich schriftlich bereit erklären, an diesem Versorgungkonzept teilzunehmen. Er verpflichtet sich, „bis zum Behandlungsende“ die Arztpraxis nicht zu wechseln. Nur aus „wichtigem Grund“ kann man aussteigen: Zum Beispiel, wenn man der Behandlungsmethode oder dem behandelnden Arzt nicht mehr vertraut oder weit von der Hautarztpraxis wegzieht. Kommentar Den beteiligten Ärzten wird es jetzt leichter fallen, erstmals ein teures Medikament zu verschreiben oder auf ein neues umzustellen bzw. die Dosierung zu verändern. Denn sie werden weniger Ärger mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) bekommen. Die Krankenkasse meldet der KV nur 70 Prozent ihres Rabatt-Preises. Dadurch wird das Budget nicht so schnell überzogen und die Ärzte müssen nicht befürchten, Geld zurückzahlen zu müssen („Regress“). Aber: Es besteht die Gefahr, dass die Hautärzte diejenigen Präparate vorziehen, für die die jeweilige Krankenkasse Rabatte ausgehandelt haben. Als Patient sollte man genau nachfragen, weshalb dieses und kein anderes Psoriasis-Medikament verschrieben wird! Schon lange haben Hautärzte für den zusätzlichen Arbeitsaufwand bei der Behandlung von Psoriatikern mehr Geld gefordert: PASI-Erhebung, Fragebogen zu Lebensqualität, Begleiterkrankungen und Juckreiz, Laboruntersuchungen und Achten auf außergewöhnliche Nebenwirkungen. Für TK-Patienten wird dieser Mehraufwand nun bezahlt. Aber: Dieser Versorgungsvertrag gilt nicht für alle gesetzlich Versicherten. Die Hautärzte geraten dadurch aber in einen Interessenkonflikt: Behandeln sie weiterhin alle Psoriasis-Patienten ausnahmslos gleich oder bevorzugen sie die Versicherte der beteiligten Krankenkassen, weil die mehr Geld einbringen? In der vereinbarten „Ampel-Liste“ stehen 11 Wirkstoffe. Davon haben sechs einen grünen Punkt, d.h. die Ärzte halten die "Ampel-Quote" ein, wenn sie die verschreiben. Fünf Wirkstoffe werden mit gelb bewertet, d.h. sie dürfen nur bei maximal 15 Prozent der teilnehmenden Patienten verschrieben werden. Das sind Etanercept (z.B. Enbrel), Infliximab (z.B. Remicade), Tildrakizumab (Ilumetri), Ixekizumab (Taltz) und Apremilast. Entweder sind diese Wirkstoffe in den Leitlinien schlechter bewertet worden oder die TK hat für sie keinen Rabattvertrag. Trotzdem ist das nach unserer Einschätzung kein wirklicher Nachteil: Bis auf Apremilast gibt es für alle gelb bewerteten Präparate grüne Alternativen. D.h. die gehören zur gleichen Wirkstoffklasse und hemmen ebenfalls TNF-Alpha, IL 23 oder IL 17. Die Praxis wird zeigen, ob tatsächlich mehr als 15 Prozent der Patienten mit den gelb bewerteten Präparaten behandelt werden müssen. Die zwei rot bewerteten Präparate (Remsima, Zessly) dagegen werden vermutlich nie bei mehr als 5 Prozent der beteiligten Patienten zwingend verschrieben werden müssen. Wenn die „Ampel-Quote“ überschritten werden sollte, verlieren die Hautärzte für jeden beteiligten Patienten die Prämie. Das wären zum Beispiel bei 50 Patienten insgesamt 750 Euro. Diese eher seltene Situation würde die Hautärzte in einen Interessenkonflikt bringen. Patienten, die an dem Versorgungskonzept teilnehmen, dürfen während dieser Zeit ihre Schuppenflechte nicht gleichzeitig von anderen Ärzten behandeln lassen. Dann würden sie aus dem Versorgungsmodell herausfallen. Sie werden natürlich zu den Bedingungen weiterbehandelt, die für alle Kassenpatienten gelten. Das könnte (sollte aber eigentlich nicht!) bei manchen Hautärzten bedeuten, dass die sich weniger Zeit nehmen. Im schlimmsten Fall werden teure innerliche Medikamente zurückhaltender verordnet. Quellen Versorgungsvertrag TK – Die Techniker und weitere Kassen, Dr. Ralph von Kiedrowski (BVDD) Bessere Versorgung für Patienten, mehr Sicherheit für den Arzt, BVDD, 05.04.2019 Neuer Vertrag zur besonderen Versorgung von Psoriasispatienten, aerzteblatt, 09.04.2019 -
Warum Hautärzte nicht noch mehr offene Sprechstunden anbieten wollen
Claudia Liebram erstellte ein Artikel in Magazin
Der Deutsche Bundestag hat Mitte März 2019 das Terminservice- und Versorgungsgesetz beschlossen. Unter anderem soll es Ärzte dazu bewegen, mehr offene Sprechstunden anzubieten. Diejenigen, die neue Patienten aufnehmen, sollen mehr Geld bekommen. Hautärzte lehnen beides ab – aber warum? Um mit einem Hautarzt sprechen zu können, müssen viele Menschen viel Zeit einplanen: entweder, weil Termine erst in einigen Monaten zu haben sind oder weil offene Sprechstunden so überfüllt sind, dass schon mal ein paar Stunden im Wartezimmer mit Lesen und Herumgucken gefüllt werden müssen. Das Terminservice- und Versorgungsgesetz sollte da ein bisschen Abhilfe schaffen: Ärzten sollte schmackhaft gemacht werden, dass sie doch mehr offene Sprechstunden anbieten sollen. Für die Aufnahme neuer Patienten wurde außerdem ein höheres Honorar in Aussicht gestellt. Die Hautärzte aber wollen das nicht mitmachen: Bei ihrer Jahresversammlung in Berlin baten sie den Bewertungsausschuss, sie bei seinen Überlegungen 'rauszulassen. Dieser Ausschuss soll bestimmen, welche Facharztgruppen diese zusätzlichen offenen Sprechstunden anbieten sollen. "Bisher vorgesehen sind Augenärzte, Gynäkologen, Orthopäden und HNO-Ärzte", erklärt der Berufsverband der Deutschen Dermatologen (BVDD) in seiner Stellungnahme. Auch die Facharztgruppen, die für Neu-Patienten mehr Geld bekommen, müssen noch bestimmt werden. Als Grund für ihren Widerstand nennen die Hautärzte in ihrer Erklärung ihre chronisch kranken Patienten – also auch die mit Schuppenflechte. „Unsere chronisch kranken Patienten, die häufige Arzttermine benötigen, werden durch die zusätzliche Einführung einer offenen Sprechstunde und durch eine bessere Vergütung bei der Versorgung neuer Patienten stark benachteiligt und die Leidtragenden des Gesetzes sein“, so BVDD-Präsident Dr. Klaus Strömer. Ein zusätzliches Honorar würde zu stark in die Freiberuflichkeit und die unternehmerischen Entscheidungen der Ärzte eingreifen. Strömers Prognose: "Es wird keinen einzigen zusätzlichen Termin geben. Vielmehr werden bisher fest vergebene Termine umgewidmet in offene Termine." Was das Gesetz für Patienten noch so bringt Die bisher schon bestehenden Terminservicestellen werden bis zum 1. Januar 2020 zu Servicestellen für ambulante Versorgung und Notfälle ausgebaut. Das heißt: Auch wer einen Haus-, Kinder- oder Jugendarzt für die dauerhafte Betreuung sucht, kann dann dort Hilfe suchen. Und: Man kann Termine dann auch online und per App vereinbaren. Die überall in Deutschland einheitliche Notdienstnummer 116117 wird rund um die Uhr an jedem Tag erreichbar sein. Wer akut krank wird, kann von der Notdienstnummer an Arztpraxen oder Notfallambulanzen oder auch an Krankenhäuser vermittelt werden – solange dort auch Sprechstunde ist. Der Festzuschuss der Krankenkassen für Zahnersatz wird ab Oktober 2020 erhöht – von 50 auf 60 Prozent der Kosten für die Regelversorgung. Krankenkassen werden dazu verpflichtet, ihren Kunden bis spätestens 2021 eine elektronische Patientenakte anzubieten. Darauf soll dann auch mit Smartphone oder Tablet auf medizinische Daten zugegriffen werden können. Der „Gelbe Schein“ – die Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung – soll ab 2021 vom Arzt nur noch elektronisch an die Krankenassen übermittelt werden. Das Gesetz soll im Mai 2019 in Kraft treten. Den Entwurf gibt es als PDF-Datei. -
Wer wegen einer Psoriasis arthritis vom Arzt einen Kurs in Funktionsgymnastik verschrieben bekommt, kann nach einiger Zeit einen Auffrischungskurs besuchen – und auch dann wieder auf Kosten der Krankenkasse. Das Sozialgericht Mainz hat das in einem Urteil bestätigt. Geklagt hatte ein Mann, der wegen seiner Psoriasis arthritis zweimal in der Woche zum Funktionstraining – zur Wassergymnastik – gegangen war. Nach vier Jahren wollte die Krankenkasse die Kosten für einen Auffrischungskurs nicht mehr übernehmen. Die Ablehnung begründete sie damit, dass der Mann die Übungen inzwischen gelernt haben müsste und nun allein, ohne Anleitung durchführen könnte. Nach einem Widerspruch meinte der Medizinische Dienst der Krankenkassen, die Leistung wäre nicht wirtschaftlich. Und: Es stünden Alternativen zur Verfügung. Krankenkasse erkennt keinen Grund zur Ausnahme Daraufhin schrieb die Krankenkasse dem Mann, dass sie keine Ausnahmeindikationen erkennen könnte – zum Beispiel psychische oder kognitive Beeinträchtigungen, die die langfristige Durchführung des Übungsprogramms in Eigenverantwortung nicht möglich machen würde. Dem Kläger wurde empfohlen, auf eigene Kosten ein Sportangebot wahrzunehmen. Der Betroffene klagte gegen die Krankenkasse beim Sozialgericht Mainz. Seine Argumente: Sein Arzt habe ihm die Wassergymnastik verordnet, also bestünde doch eine medizinische Notwendigkeit, das Training wie bisher durchzuführen. Und: Es bestünde die Gefahr, dass er die Übungen falsch ausführt und damit seine Gesundheit erheblich gefährden würde. Außerdem würde das Gemeinschaftserlebnis des Gruppensports positiv wirken. In seiner Klage erklärte der Betroffene, dass er den Bewegungsraum im Schwimmbad nicht ohne weiteres betreten könne. Die Gerätschaften seien weggeschlossen. Ohnehin vergesse er inzwischen vieles. Die Bewegungsabläufe seien so vielfältig, dass er sie sich nicht gut merken könne. Gericht gibt Klage statt – teilweise Das Gericht gab der Klage teilweise statt: Die Richter verurteilten die Krankenkasse, dem Kläger ein Aktualisierungstraining einmal pro Woche für die Dauer eines Jahres zu bewilligen. Die Begründung: Der Gesetzgeber habe dem Kläger grundsätzlich einen Anspruch auf das Erlernen der Funktionsgymnastik in einer Gruppe unter Anleitung eingeräumt. Es sei zwar richtig, dass die Krankenkasse den Wassergymnastik-Kurs nicht mehr finanzieren müsse, wenn der Kläger nach einer gewissen Zeit in der Lage sei, die Übungen auch eigenständig durchzuführen – dann dürfe sie den Kläger auf seine Selbstverantwortung verweisen. Die Selbstverantwortung habe aber Grenzen. Es müsse durch Fachleute sichergestellt bleiben, dass neue medizinische Erkenntnisse bei dem Kläger ankämen und sich bei den Übungen auf Dauer keine Ausführungsfehler einschlichen. Außerdem sei zu überprüfen, ob bei bestimmten chronischen Erkrankungen wegen ihres Fortschreitens neue oder andere Übungen notwendig seien. Daher habe die Krankenkasse nach einigen Jahren wieder ein Funktionstraining zu bewilligen, wenn das dann von einem Arzt ver-ordnet wird. Das Urteil vom 03.11.2015 ist rechtskräftig (Aktenzeichen S 14 KR 458/12). -
Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland hat seit 2016 einen neuen Träger mit kommerziellem Hintergrund, verändertem Konzept und eigenem Personal. Die gemeinnützigen Betreiber, die zuvor seit 2010 die Patientenberatung entwickelt hatten, mussten ihre Beratungsstellen schließen und erfahrene Mitarbeiter entlassen. Seitdem diese Entscheidung im Juni 2015 durchgesickert ist, protestierten fast alle wesentliche Akteure des Gesundheits- und Sozialwesens heftig und verständnislos dagegen. Eine Online-Petition wurde von knapp 21.500 Personen unterschrieben. Der GKV-Spitzenverband und der damalige Patientenbeauftragte Laumann (CSU) ließen sich davon nicht beeindrucken. Auf den ersten Blick sollte es zahlreiche Verbesserungen geben. Dafür wurden und werden pro Jahr fast 4 Millionen Euro mehr als bisher aus Krankenkassenbeiträgen bereitgestellt. Erst die Zukunft kann zeigen, ob diese Entscheidung letztendlich den Patienten nützt. Zweifel bestehen. Call-Center der Krankenkassen übernahm UPD Für die Jahre 2016 bis 2022 ist nun eine gemeinnützige Tochtergesellschaft der Duisburger Sanvartis GmbH neuer Träger der UPD. Dafür erhält sie jährlich 9 Millionen Euro, während die bisherigen Träger nur einen Jahresetat von 5,2 Millionen Euro hatten. Sanvartis betrieb zum Zeitpunkt der Übernahme der UPD nach eigenen Angaben die Call-Center eines Drittels der Gesetzlichen Krankenkassen und arbeitete außerdem für mehrere Pharmafirmen. Das Psoriasis-Netz hat ausführlich über diesen Fall berichtet. Die "alten" Träger hatten einen Nachprüfungs-Antrag bei der Vergabekammer des Bundeskartellamts gestellt. Der wurde Ende August 2015 abgelehnt. Bei der Ausschreibung seien alle Verfahrensvorschriften eingehalten, so die Kammer. Zudem seien im Angebot der bisherigen Träger selbst Mängel aufgetaucht, die möglicherweise einen Ausschluss nach sich gezogen hätten („Gute Beratung, aber schlecht erreichbar“). Die unterlegenen Träger-Vereine erklärten, darauf zu verzichten, Beschwerde oder Klage einzureichen. Sie könnten bei einem Streitwert von 7 x 9 Mio Euro nicht riskieren, Prozesskosten in Höhe von 300.000 Euro zahlen zu müssen. Ab 2016 bessere Beratung an mehr Orten Die Patientenberatung wird seit 2016 durch eine neu gegründete UPD gGmbH durchgeführt. Dazu erklärte die Sanvartis GmbH: „Ein umfangreiches Regelwerk wird sicherstellen, dass die Sanvartis GmbH keinen Zugriff auf die UPD, deren Geschäftsführer und Mitarbeiter oder deren Daten und das IT-System haben wird.“ Außerdem sei eine umfassende kontinuierliche Überwachung durch eine neutrale Kontrollinstanz vorgesehen. Der Wissenschaftliche Beirat der UPD werde einen „Auditor“ bestimmen, der die Unabhängigkeit überwachen soll. Der Beirat erhalte Weisungsrechte gegenüber der UPD und könne bei Verstößen den Vertrag kündigen. Zukünftig sollen die Zeiten der Telefonberatung verlängert, verstärkt russisch- und türkisch sprechende Dolmetscher und mehr Ärzte und Rechtsanwälte einbezogen und Beratungen an 30 Orten durchgeführt werden. (Quelle: Sanvartis) Erste Erfahrungen aus dem Januar 2016 Der bayerische Rundfunk hat im Januar 2016 einen ersten Bericht über die Sanvartis-UPD veröffentlicht. Darin wurde vor allem kritisiert, dass für die Beratung an 30 Standorten in ganz Deutschland lediglich sechs Vollzeitstellen vorgesehen sind. Das hieße, die Berater hätten an jedem Standort pro Woche nur acht Stunden Zeit für eine persönliche Beratung. Ähnlich knapp würde es für die drei Beratungsmobile: Auch für die seien nur sechs ganztags arbeitende Berater vorgesehen. Die sollen deutschlandweit 100 Kommunen einmal im Vierteljahr anfahren. Da eines dieser Mobile in Bayern stationiert werden solle, blieben für die anderen zwölf Flächen-Bundesländer nur zwei Mobile übrig. Kommentar Das Vergabeverfahren hatte mehr als ein „Geschmäckle“. Es fängt damit an, dass es rechtlich umstritten ist, ob die Neuvergabe der UPD europaweit ausgeschrieben werden musste. Da es nicht um staatliche Gelder geht, sondern um die Verteilung von Beiträgen der Krankenversicherten, wäre auch eine „freihändige“ Vergabe möglich gewesen. Zum Beispiel an die bisherigen Träger – nach öffentlichen Anhörungen und Diskussionen über (unbestritten) notwendige Verbesserungen. Stattdessen wurde hinter verschlossenen Türen entschieden. Lediglich der Wissenschaftliche Beirat der UPD wurde einbezogen, ohne aber selbst mitentscheiden zu können. Nach der endgültigen Entscheidung verließen zwei Mitglieder das Gremium unter Protest. Dieses Verfahren fördert die Politikverdrossenheit und widerspricht dem Leitbild des mündigen Patienten. Aber es nützt vor allem den Interessen der Krankenkassen. Natürlich ist es anrüchig, dass als Bewerber eine Firma zugelassen wurde, die seit Jahren für gesetzliche Krankenkassen arbeitet. Genau deshalb hätte sie aus dem Bieterverfahren ausgeschlossen werden müssen. Mit der Konstruktion, eine neue gemeinnützige GmbH zu gründen, soll ein Interessenkonflikt ausgeschlossen werden. Trotzdem bleibt diese neue UPD gGmbH Teil des Firmenkonsortiums von Sanvartis. Die Firma kann es sich als kommerzielles Unternehmen eigentlich nicht leisten, ihre zahlenden Kunden, d.h. die Krankenkassen, durch allzu deutliche Kritik zu verschrecken. Die UPD hat den gesetzlichen Auftrag, Patientenorientierung im Gesundheitswesen zu stärken und Problemlagen im Gesundheitssystem aufzeigen. Das hat die "alte" UPD in ihren jährlichen Berichten an den Patientenbeauftragten der Bundesregierung gemacht. Es bleibt abzuwarten, ob auch die neue UPD im gleichen Maße die Krankenkassen kritisieren wird. „Wer ein Call-Center ausschreibt, bekommt auch nur ein Call-Center“, befürchteten die Länder-Patientenbeauftragten aus Bayern, Berlin und NRW. Wird sie sich mit fast doppelt so viel Geld nur noch auf reine Beratungstätigkeit konzentrieren – wenn auch auf hohem Nivea? Dann würde sich die gesetzlich vorgeschriebene "Unabhängigkeit" nur noch auf medizinische und juristische Einzelfall-Bewertungen beziehen. Selbst, wenn sich die bisherigen Träger ihr Recht hätten einklagen wollen, war der Streitwert derart hoch, dass das Risiko viel zu groß gewesen wäre. Es scheint selbst gegen staatliches Handeln keine streitwert-unabhängige Klagemöglichkeit zu geben. Nur wer Geld genug hat, kann in so einem Fall gerichtlich klären lassen, was Recht ist. Das eigentliche Dilemma ist, dass eine mit viel Engagement, Geburtswehen und Herzblut entstandene Institution zerschlagen wurde. Bestehende Kontakte, Netzwerke, Projekte mit anderen und qualifizierte Mitarbeiter – alles das wurde einem völlig unnötigen Wettbewerb geopfert. GKV-Spitzenverband und der Bundes-Patientenbeauftragte haben sich für das Konzept eines kommerziellen Anbieters entschieden. Sie hätten aber auch mit den bisherigen gemeinnützigen Trägern und fast doppelt so viel Geld das bestehende Konzept und seine Mängel verbessern können. Natürlich vorausgesetzt, dass die offen für wesentliche Veränderungen (bessere Erreichbarkeit, längere Beratungszeiten, mehr Beratungsorte etc.) gewesen sind. Davon müsste man eigentlich ausgehen. Politik muss handeln Die Fraktionen im Bundestag sind aufgefordert, das Vergabeverfahren nach § 65b SGB V zu präzisieren, damit es frei von Interessenkonflikten, für die Öffentlichkeit transparent und hinsichtlich der Entscheidung demokratisch wird. Auch muss genauer beschrieben werden, was in diesem Zusammenhang "Unabhängigkeit" bedeutet. Da haben die Beteiligten offensichtlich unterschiedliche Vorstellungen. Die Aufgaben einer wirklich unabhängigen Patientenberatung sind ein zu hohes Gut, als dass man sie Partei- oder Krankenkassen-Interessen überlassen darf! Tipps zum Weiterlesen Monitor Patientenberatung 2015, UPD berichtet über Problemlagen im deutschen Gesundheitswesen Unabhängige Patientenberatung: Privater Dienstleister erhält den Zuschlag, SPIEGEL-Online, 4.9.2015 Unabhängige Patientenberatung Deutschland: Vergabekammer bestätigt Übergang an neue Trägerorganisation, Deutsches Ärzteblatt, 4.9.2015 Sanvartis überzeugt mit dem besten Konzept, Stellungnahme der Firma 4.9.2015 Ab 2016 modernes Angebot einer unabhängigen und kostenlosen Beratung für Patienten, Presseerklärung des Bundesgesundheitsministerium und des GKV-Spitzenverbandes, 21.9.2015 Laumann verteidigt Vergabe der Unabhängigen Patientenberatung, Deutsches Ärzteblatt, 21.9.2015 -
Larissa kann ohne Medikamente weder Haushalt und Familie versorgen noch zur Arbeit gehen. Von der Krankenkasse fühlt sie sich im Stich gelassen. Der Erfahrungsbericht einer Betroffenen. Seit mehr als 20 Jahren leide ich an Gelenkschmerzen, v.a. in der linken Schulter, die regelmäßig auf meine angeblich degenerierte Wirbelsäule und die durch meinen Beruf - ich bin Krankenschwester - entstehenden Belastungen zurückgeführt wurden. 'Therapie' hieß also: "Schlucken Sie mal dieses oder jenes Schmerzmittel", "Gehen sie zur Krankengymnastik", Überlegen Sie sich, ob sie nicht besser den Beruf wechseln". Ziemlich unbefriedigend, fand ich. Aber was sollte ich machen? Während der ersten Schwangerschaft vor 14 Jahren kamen plötzlich Hauterscheinungen dazu, die als ,hormonbedingt' eingestuft wurden: meine Fußsohlen wurden trocken und dort bildeten sich schmerzhafte, tiefe, oft blutende Risse. Bis 1992 änderte sich an diesem Bild trotz ständiger Salbentherapie nichts, dann erschienen als Folge einer Antibiotika-Therapie plötzlich kleine Bläschen in meinen Handinnenflächen und unter den Fußsohlen. Die Diagnose hieß: Allergie. Die Therapie bestand aus weiteren Salben, inzwischen kortisonhaltig, brachte aber auch kaum Linderung. Ungefähr ein Dutzend Hautärzte habe seitdem ,verschlissen' und ebensoviele unterschiedliche Diagnosen gehört, die letzte – nach PE 1996 – war 'Neurodermitis'. Noch immer mit Kortisonsalbe, fuhr ich dann im letzten Sommer zu einer ambulanten Badekur an die Nordsee, wurde dort sehr überraschend mit einer mir bis dahin völlig unbekannten Therapie konfrontiert (heißer Schlick, direkt auf den befallenen Hautstellen) und erlebte zum ersten Mal eine deutliche Besserung. Noch 4 Wochen nach der Heimreise war meine Haut praktisch symptomfrei, obwohl ich ganz bewusst seit Beginn dieser Behandlung auf eine reine Fettsalbe umgestiegen war. Danach erschien das Ekzem allerdings langsam wieder. Im Mai diesen Jahres erkrankte ich an einem Virusinfekt, in dessen Verlauf plötzlich alle Gelenke rheumatische Veränderungen aufwiesen, besonders schlimm waren die Knie- und Fingergelenke sowie (mal wieder) meine linke Schulter betroffen. Zudem breitete sich das Ekzem schlagartig über den gesamten Körper aus, einzige Ausnahme Oberarme und Gesicht. Der Verdacht auf Lupus erythematodes stand im Raum, hat sich aber zum Glück nicht bestätigt, dafür hieß es dann 'Psoriasis pustulosa plantaris mit Gelenkbeteiligung'. Dank Kortison – diesmal nicht nur in der Salbe – sind die Hauterscheinungen zurückgegangen, zur Zeit sind wie immer die Fußsohlen betroffen, dazu gibt es einige Herde an den Unterschenkeln und -armen, in den Handinnenflächen sowie einen am Rücken. Schlimm ist nur, dass die Schmerzen in den Gelenken kaum zurückgehen. Ohne Medikamente bin ich nicht in der Lage, meinen 5-Personen-Haushalt zu versorgen, an 'zur Arbeit gehen' ist überhaupt nicht zu denken. Außerdem habe ich durch die Kortisoneinnahme leider ziemlich viel an Gewicht zugelegt, das ich gern wieder loswürde, schaffe es aber allein nicht. Aus diesen Gründen rät mir mein Hausarzt zu einer erneuten Kur, diesmal stationär, und wenn möglich wieder in Horumersiel (oder einem anderen Ort, an dem es diese Schlickpackungen gibt). Leider spielt meine Krankenkasse da überhaupt nicht mit. Alle haben zwar Verständnis für meine Situation, aber eine Kur wird bisher nicht genehmigt. Eher würde man mir auf unbestimmte Zeit eine Haushaltshilfe genehmigen, ich könne ja auch einen vorläufigen Rentenantrag stellen – und den Entzug, wenn ich irgendwann dann doch mal medikamentenabhängig geworden bin, zahlt man sicher auch... Ich bin sauer! Heute morgen hat man mir – nach langen Kampf – zumindest einen Kurantrag für die BfA mitgegeben. Ich habe ihn auch ausgefüllt und werde ihn abschicken, obwohl ich genau weiß, daß der Rentenversicherungsträger bei Psoriasis nicht zuständig ist (wovon meine Krankenkasse angeblich ebensowenig weiß wie von der Möglichkeit, bei dieser Erkrankung auf die 4-jährige Sperrfrist zu verzichten!) Ich bin mal gespannt, wie das weitergeht. Zermürben lasse ich mich durch diese Hinhalte-Taktik nicht so schnell. Mit freundlichen Grüßen Larissa (39)
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Schwenninger Betriebskrankenkasse
Redaktion erstellte eine Adresse in Medizin-Hotlines von Krankenkassen
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Erfahrungen austauschen über das Leben mit Schuppenflechte, Psoriasis arthritis und dem ganzen Rest