AST erhöht, aber seit 2 Jahren rückläufig

[Gast Home of PSO]

Guten Tag Herr Doktor!

Ich bekomme seit nunmehr fast 5 Jahren Humira.

Vor etwa 2, 5 Jahren erhöhte sich der Streptokokken-Titer in meinem Blut auf einen Wert von etwa 780.

Etwa ein halbes Jahr davor hatte ich einmal starke Halsschmerzen, welche jedoch ohne Antibiotikabehandlung abklangen. Kurze Zeit darauf (also etwa 3 Monate bevor der Wert sich erhöhte) musste eine Art Abszess unter meinem Arm operativ behandelt werden. Noch bevor der Wert sich erhöhte bekam ich unter Humira einen geringfügigen Schub mit Befall im Gesicht und an den Händen. Dieser war nach etwa 2 Monaten Kortison (topisch) wieder verschwunden und ich blieb bis zum Februar diesen Jahres erscheinungsfrei.

Seitdem verschlechterte sich mein Hautzustand zusehends und ich bekomme nun seit etwa 4 Wochen Metex FS 20 mg zusätzlich als Injektion. Da nun bisher keine (nicht auf Kortison zurückzuführende) Besserung eingetreten ist, gehe ich davon aus, dass das Humira nun letztlich deutlich an Wirksamkeit verloren hat.

Mein Arzt stellte mir nun folgendes Ultimatum:

"Sie bekommen von mir erst ein anderes Biologika, wenn sie sich die Mandeln entfernen lassen."

Meine HNO Ärztin hält es nicht für erforderlich die Mandeln entfernen zu lassen, da sie zwar weniger beweglich als normal wären, aber ansonsten keine Anzeichen einer Mandelentzündung vorlägen. Die Entscheidung würde einzig und allein bei mir liegen.

Da der AST- Wert bis heute rückläufig ist (aktuell etwa bei 400 und sehr langsam weiterfallend) und ich keine Beschwerden mit den Mandeln habe, fühle ich mich in gewisserweise genötigt.

Die Tatsache, dass die Schuppenflechte sich unter einem AST von um 700 deutlich besserte und wieder verschwand ist für mich als Laie ein mehr als deutlicher Hinweis darauf, dass zwischen dem reinen Wert und der Krankheitsintensität nicht zwingend ein Zusammenhang besteht.

Im Gegenteil könnte man aufgrund der vorliegenden Daten beinahe darauf schließen, dass jetzt, da der Wert wieder niedrig ist, sich dies negativ auf meine Schuppenflechte auswirkt (kleiner Scherz am Rande von mir;-)

Meine Fragen sind daher folgende:

1. Ist es rechtens, dass der Arzt einen Therapiewechsel ausschliesst, solange ich mich nicht seinem "Befehl beuge mir die Mandeln entfernen zu lassen, obwohl die zuständige Fachärztin dies nicht für erforderlich und gewinnbringend hält?

2. Ist es nicht normal, dass der AST im Blut genau wie jeder andere "Antikörper" sehr lange im Blut verbleibt, und auch dann nicht sofort rapide sinkt wenn eine angenommene Infektionsquelle beseitigt wird (ich ziehe hier einen gedanklichen Vergleich zu Impfungen, wo ja die Antikörper auch zum Teil ein Leben lang, oder zumindest für einige Jahre im Blut erhöht sind).

Egal welche Frage ich meinem Arzt stelle er schiebt immer den AST-Wert vor. Das macht auf mich einen engstirnigen Eindruck.

Eine letzte Frage noch: Ich höre in letzter Zeit verstärkt von Regressforderungen gegen Ärzte, die angeblich zu viele oder zu teure Medikamente verschrieben haben.

Bin ich, da Fumaderm wegen Unverträglichkeit abgesetzt werden musste, für den Fall, dass nun auch Metex nicht hinreichend wirkt grundsätzlich als Humira-Patient "berechtigt" auf Kosten der GKV mit anderen (teuren) Biologika wie z.B. Stelara behandelt zu werden?

(Falls Humira und Metex zusammen nicht ausreichend wirken)

Ich hoffe ich frage nicht zu spät.....

Bitte bringen sie ein wenig Licht ins Dunkel.

Es dankt ihnen mit freundlichen Grüßen

Home of PSO

[Dr.Weyergraf]

Guten Tag,

Streptokokkeninfektionen können in der Tat eine Bedeutung für die Schuppenflechte-Aktivität haben und es gibt sogar Fallbeschreibungen von langanhaltender Erscheinungsfreiheit der Psoriasis nach Mandelentfernung. Dies lässt natürlich nicht den Schluss zu, dass bei Ihnen auch ein solcher Erfolg zu erwarten wäre, aber es gibt doch gute Gründe, zu einer solchen Operation zu raten, auch wenn aus HNO-ärztlicher Sicht keine Notwendigkeit zu bestehen scheint. Das Problem sind nämlich die streptokokken-geprägten T-Zellen in der Mandel, die den "weit entfernten" Hautbefall mit beinflussen können. Auf der anderen Seite deutet ein abfallender AST-Wert auch auf eine Abnahme der Immunantwort hin, der aber nur die B-Zell-Aktivität greifbar macht, also einen anderen Bereich des Immunsystems. Die Therapiezusage an einen operativen Eingriff zu koppeln ist grundsätzlich sicher problematisch, vielleicht hilft ein klärendes Gespräch mit dem ja sehr wohlmeinenden Kollegen?

Die Angst vor Regressen ist sicher ein ganz zentrales Problem in der Psoriasis-Therapie, da es schnell um enorme Summen geht. Die Regeln für eine Verordnung von Biologika sind aber sehr klar geregelt und für jedes neue Biologikum muss seitens des Arztes geprüft werden, ob er sich innerhalb der Zulassung befindet. Dann droht auch kein für die Krankenkassen erfolgreiches Regressverfahren. Von Bedeutung hierfür sind die Vortherapien, besonders die "klassischen Immunsuppressiva" wie MTX und CyA sowie Fumaderm und evtl. Neotigason. Erst danach oder bei Vorliegen von ebenfalls klar definierten Gegenanzeigen ist eine Biologika-Therapie möglich. Von Bedeutung sind natürlich auch Begleiterkrankungen, die vielleicht ebenfalls eine Biologikagabe rechtfertigen würden wie eine behandlungsresistente Arthritis oder chronisch entzündliche Darmerkrankungen.

mit freundlichen Grüßen, Dr. med. Ansgar J. Weyergraf