Hallo, habe vor ca.5 Wochen MTX verschrieben bekommen. Wollte das erst nicht nehmen doch seit ein paar Tagen werden die Schmerzen in den Zehen immer schlimmer! Vor ca.einer Woche fing auch noch mein linker Daumen zu mucken an! Dann ist es jetzt soweit! Bin noch auf der suche nach dem geeigneten Abend zur Einnahme! Werde wohl den Dienstag Abend wählen da ich oft Mittwochs frei bzw.spät Dienst habe! Was sollte ich noch beachten? Hab sooo Angst vor den Nebenwirkungen! Aber die Schmerzen werden immer schlimmer! Dank euch jetzt schon für die Tipps.

Wenn die Schmerzen wirklich schlimm wären, hättest du wohl nicht 5 Wochen gewartet.

Und wenn du von Anfang an mit Nebenwirkungen rechnest wirst du auch garantiert welche bekommen.

Also nicht lange zögern und verschieben - sondern rein damit.

Im Übrigen kannst dich noch für Spritzen statt Tabletten entscheiden - die sind verträglicher.

Viel Erfolg

Bearbeitet (6. April 201412 J. von VanNelle)

Hallo Lotte, bin auch eine Dienstagabendspritzerin...nur zu. Schau erst einmal, wie du es verrägst, keine Angst davor...

Wieviel mg musst du nehmen?

Hallo ihr lieben,

Ich stehe auch kurz davor MTX einnehmen zu müssen! Ich habe auch sehr große Angst davor ( Nebenwirkung) . Ich zögere auch noch dieses Medikament zu nehmen. Unteranderem habe ich dank dieses Forum s und Internet über dieses Medikament erfahren. Es nimmt mir auch nicht gerade die Angst davor! Bei mir ist es es so es haben mich schon 3 Ärzte darauf angesprochen unabhängig von einander also mein Rheumatologe, meine Hautärztin , und der Doc. In der Charité und trotzdem konnte ich mich nicht dazu überwinden! Ja ich habe sehr große Angst und dazu stehe ich auch....aber wiederum wird es immer schlimmer mit meiner Haut bzw. Meinen Gelenken. So meine Frage ist gibt es noch andere Möglichkeiten als dieses hammermedikanet ? Ich weis das ich etwas machen sollte! Ich creme mich regelmäßig ein, nehme meine Celebrex 200 mg 1 x am Tag!

Ganz liebe Grüsse Trauriges Kind

Es hat absolut keinen Sinn vorher schon Panik zu schieben. Es gibt kein Medikament wo der Beipackzettel eine Lobeshymne ist.

Ich habe reichlich Nebenwirkungen, aber dennoch bin ich froh und dankbar das es MTX gibt. Es hat mir absolut Lebensqualität zurückgegeben. Ich hatte sieben schlechte Tage in einer Woche ohne nun ist es nur noch einer!

Außerdem gibt es hier auch reichlich Vertreter die MTX spritzen und es gut vertragen.

 

Nur zu, man kann doch, wenn man eh ganz unten ist nicht noch tiefer....es kann nur besser werden!

Habe Mut und probiere!

 

 

Kann es nur immer wieder betonen die PSA ist kein Witz, was einmal verformt und kaputt ist kaputt und man kann es aufhalten....

Bearbeitet (6. April 201412 J. von Supermom)

Es hat absolut keinen Sinn vorher schon Panik zu schieben. Es gibt kein Medikament wo der Beipackzettel eine Lobeshymne ist.

Ich habe reichlich Nebenwirkungen, aber dennoch bin ich froh und dankbar das es MTX gibt. Es hat mir absolut Lebensqualität zurückgegeben. Ich hatte sieben schlechte Tage in einer Woche ohne nun ist es nur noch einer! [[PROTECTED_19]]/emoticons/default_thumbsup.png" alt=":daumenhoch:" loading="lazy">

Außerdem gibt es hier auch reichlich Vertreter die MTX spritzen und es gut vertragen. [[PROTECTED_20]]/emoticons/default_smile.png" alt=":)" srcset="https://www.psoriasis-netz.de/smileys/emoticons/smile@2x.png 2x" width="20" height="20" loading="lazy">

 

Nur zu, man kann doch, wenn man eh ganz unten ist nicht noch tiefer....es kann nur besser werden!

Habe Mut und probiere!

 

 

Kann es nur immer wieder betonen die PSA ist kein Witz, was einmal verformt und kaputt ist kaputt und man kann es aufhalten....

Danke supermom

In den 90gern war ich froh und dankbar, das überhaupt ein Arzt die richtige Diagnose gestellt hat und

mir MTX verschrieben hat.

2 -. 3 Tage danach war ich schmerzfrei. Nach einer Arzt-Odyssee und  über 2 Jahren unsäglichen

Schmerzen und Humpelei. Tag für Tag. Und das bei körperlicher Schwerarbeit ohne mich krank

schreiben zu lassen.

Nebenwirkungen hatte ich übrigens nicht und meine Blutwerte waren immer in Ordnung.

 

Jammern und weglaufen ist da bestimmt nicht der richtige Weg.

In den 90gern war ich froh und dankbar, das überhaupt ein Arzt die richtige Diagnose gestellt hat und

mir MTX verschrieben hat.

2 -. 3 Tage danach war ich schmerzfrei. Nach einer Arzt-Odyssee und  über 2 Jahren unsäglichen

Schmerzen und Humpelei. Tag für Tag. Und das bei körperlicher Schwerarbeit ohne mich krank

schreiben zu lassen.

Nebenwirkungen hatte ich übrigens nicht und meine Blutwerte waren immer in Ordnung.

 

Jammern und weglaufen ist da bestimmt nicht der richtige Weg.[[PROTECTED_27]]

Hallo VanNelle,

Sind nur Gedanken die mir im Kopf so rumschwieren und bin halt am überlegen ob ja oder nein ! Gibt es vielleicht noch andere Möglichkeiten ? ganz liebe Grüsse trauriges Kind

also, wenn es Dir Dein Arzt verschreibt, soltest Du es auch nehmen, sagt eine, die es am Schränkchen liegen hat und auch demnächst damit beginnen wird- trotz Schiss...

 

NUR: es könnte genauso gut sein, dass wir keinerlei oder nur geringe NWs haben und der NUTZEN viel größer ist-

 

wie dumm wäre das denn, es nicht probiert zu haben????

Und f a l l s   wir es doch nicht vertragen s o l l t e n  , dann setzen wir es halt wieder ab und probieren was anderes, oder???

 

Mein Tipp:immer vom Besten ausgehen, wenns schlimmer kommt werden wir weiter sehen.....

 

in diesem Sinne wünsche ich Dir /uns allen gute Verträglichkeitr!! mni

Bearbeitet (6. April 201412 J. von mni)

Danke an alle! Werd mich Mittwoch mal melden!!!

Danke an alle! Werd mich Mittwoch mal melden!!!

Währe sehr schön wenn du dich mal meldest! Lg und ein schönen Sonntag Abend

Ich nehme auch inzwischen schon seit 3 1/2 Jahren MTX. Zuerst Tabeletten 15 mg, und seit ca. 4 Monaten jetzt den Pen.

 

Ich hatte eigentlich kaum Nebenwirkungen. Allenfalls mal ein bischen müde am Tag nach der Einnahme/Spritze. Nur zum Schluss hatte ich durch die Tabletten häufiger Durchfall.

Deshalb der Wechsel zum Pen.

 

Ich nehme das MTX immer Fraitag-Abend. Unmittelbar bevor ich ins Bett gehe. Das hatte die Ärztin so empfohlen. Dann kann man die ersten Nebenwirkungen verschlafen.

Ich komme gut klar damit.

Meine Blutwerte sind zum Glück auch bis jetzt immer ok gewesen.

 

Also probiert es aus. Wenn es zu Nebenwirkungen kommt kann man ja schauen wie es weiter geht.

 

Tinhelm

Genau das hab ich auch vor: Freitagabend ist mein MTX dran...

 

schön, dass es Dir, @ tinhelm, damit gut geht.

 

und hilft es Dir auch gegen die Beschwerden????

Leider nicht so gut wie erhofft. Habe leider immer noch Probleme. Ich vermute das es bei mir mehr die Bänder und Sehnen betrifft. Aber leider hab ich noch keinen Arzt gefunden der das mal genauer untersucht.

 

Ich höre immer nur das die Behandlung sowieso dieselbe ist.

 

Hatte aber jetzt Ende Februar eine Cortison-Stoßtherapie. Das hat gut geholfen. Allerdings nach absetzen des Cortisons ist es auch schnell wieder schlechter geworden.

 

Aber das ist ja bei jedem anders. Bei dem einen hilft es besser beim anderen schlechter.

 

Also auf jeden Fall probieren.

oh, das tut mir leid, bei mir sind es definitiv die Bänder und Sehnen........hmmmm

 

wünsche Dir, dass es noch besser wird!!

Welche Untersuchungen wurden gemacht um festzustellen das die Bänder und Sehnen betroffen sind?

Bei mir wars ein MRT, wo man das schön sehen konnte....

...meine Achillisehnen waren deutlich sichtbar von außen geschwollen, heiß und rot...aber bei mir hockts auch in den Gelenken...

Hye Stinkelotte,

 

dann will ich mal heute Abend an dich denken und dir die Daumen drücken, dass du ohne bemerkenswerte NW durchkommst.

 

Werde mir gegen 18 Uhr wieder den Pen in die Speckfalte drücken ...dann habe ich meist noch 3 h bis mich die erste Welle Übelkeit und bleierene Müdigkeit überrollt... 20mg nun....grrr...

Stimmt...die Achillessehne...hatte ich schon wieder verdrängt

 

Spritze heute Abend auch....aber ich vertrag es Gott sei Dank gut und inzwischen kann ich mich morgens ohne Tricks anziehen, schaffe es tatsächlich unter der Woche abends nicht schon um 19.30 auf dem Sofa einzupennen und mein ISG ist weiterhin nett zu mir    . Nur die rechte Hand bzw. auch die Finger und manchmal Ellbogen und Schultern..... das dauert wohl noch.

Bearbeitet (8. April 201412 J. von wichtel31)

Stimmt...die Achillessehne...hatte ich schon wieder verdrängt [[PROTECTED_59]]/emoticons/default_blink.png" alt=":blink:" loading="lazy">

 

Spritze heute Abend auch....aber ich vertrag es Gott sei Dank gut und inzwischen kann ich mich morgens ohne Tricks anziehen, schaffe es tatsächlich unter der Woche abends nicht schon um 19.30 auf dem Sofa einzupennen und mein ISG ist weiterhin nett zu mir [[PROTECTED_60]]/emoticons/default_smile.png" alt=":)" srcset="https://www.psoriasis-netz.de/smileys/emoticons/smile@2x.png 2x" width="20" height="20" loading="lazy">  [[PROTECTED_61]]/emoticons/default_thumbsup.png" alt=":daumenhoch:" loading="lazy"> . Nur die rechte Hand bzw. auch die Finger und manchmal Ellbogen und Schultern..... das dauert wohl noch.

 

 

oh wichtel, das klingt mir so bekannt...

 

Alles Liebe dir!

MRT.... ja das hätte ich auch gerne mal. Aber bisher beiße ich da auf Granit. O`ton Uni: "Egal ob Gelenke, oder Bänder und Sehen. Die Behandlung ist eh die gleiche. Und wenn wir jetzt ein MRT vom rechten Handgelenk machen kommen Sie das nächste Mal mit dem linken an usw...."

 

Dann lieber gar nix machen. Kostet ja auch viel zuviel.

 

Das man vielleicht mal nachschaut um Vergleichsbilder zu haben. Um zu sehen ob das Medikament überhaupt wirkt. Das hat bisher noch kein Arzt so gesehen.

 

Aber immerhin hab ich jetzt dem Orthopäde mal ein MRT für das rechte Knie rausgeleiert. Da hab ich auch schon ne Weile Schmerzen. Da ist allerdings auch bekannt das ich Abnutzungserscheinungen habe. Schon seit über 20 Jahren. Allerdings in beiden Knien. Damals war ich grad mal so ca.30 Jahre alt.

 

Damals war aber weder die PSO noch die PSA bekannt. Aber ich denke das hängt auch schon damit zusammen. Nur wurde es nie weiter beobachtet oder behandelt.

 

Martina

Tinhelm das kenne ich, bei mir ist noch nie ein MRT gemacht worden, lediglich ab und an mal röntgen...als meine rechte Hand ganz schlimm war...wurde nur der Daumen geröngt....auf meine Frage, warum bitte schön nicht gleich mal die ganze Hand, meinte der Orthopäde..."Jedes Gelenk ein Termin!"

Die Rheumatologin fragt nach der OP, nach dem MRT...wurde keins gemacht, sagte ich...sie, "aber nur da sieht man die Sehnen." ...ja, recht haben sie ....sie sind meine Ärztin...ordnen sie es an....

Hat sie aber nicht! Die OP war ja gelaufen.

 

Aber letztlich nützen die Bilder auch nix, die kaputten Zehen, Handgelenk, Wirbel kann man auch äußerlich sehen und ertasten und ich merke selbst an welchen Gelenken es gerade arbeitet. Nett wäre es ja mal nix zu merken

Hände und Füße wurden bei mir geröngt und MRT wurde gemacht wegen V.a. Sakroiliitis. Dar Radiologe sah nix, außer die Sehnenansatzentzündungen, der Rheumatologe hat sich auf den schriftlichen Befund verlassen, der Orthopäde erkannte aber doch leichte Entzündungszeichen, was seine Untersuchungen auch bestätigten (pos. Mennel-Zeichen, übelster Druckschmerz über den ISG bds.).

 

An den Fingern befinden sich an einigen Endgelenken und inzw. am Mittelgelenk des re. Zeigefingers sichtbare Verformungen (im Brief ist immer von druckschmerzhaften, verdickten und dezent geröteten Gelenken die Rede).

 

Und dann gabs erst Arcoxia, dann Cortison und seit 8 Wochen MTX. Ich sags mal ganz vorsichtig; so ein bißchen greift das MTX (wohl aber auch in Kombination mit den anderen beiden Medis). Es bleibt spannend....

 

@Supermom.....trotzdem finde ich, dass bei dir vielleicht doch mal die Basis gewechselt werden sollte. Hast mal deine Ärztin drauf angesprochen? Es gibt doch noch anderes außer MTX, was du ja nicht so sonderlich gut verträgst und dich trotzdem üble Schübe heimsuchen.

Bearbeitet (8. April 201412 J. von wichtel31)

Habe ich und selbst der Rehadoc war vom MTX bei mir überzeugt, vielleicht bringe ich ja die NW auch nicht richtig rüber.

Nach 24h spätestens 48 ist der Spuk vorbei und es geht mir wieder gut.

Ich denke ja, dass auch jedes andere Medi seine NWs hat...das Leben ist noch lang und ich würde mir durchaus auch noch gern ein paar Türen offen halten, für den Moment wo es eben nicht mehr wirkt...wobei mich der jetzige Schub tatsächlcih überlegen lässt....

 

...aber ich sehe und lese immer wieder von so vielen denen es so viel dreckiger geht als mir, da werde ich ganz still und denke, so schlimm ist es nun auch wieder nicht...

ca. 11 seiten zu Mtx.... da ist es am besten erklärt........  Autoimmunerkrankungen und Methotrexat

Von Dr. Ute Koch

Allgemeines

Bei bestimmten Arzneimittelgruppen kann die Substitution durch ein preisgünstigeres bzw. rabattbegünstigtes Präparat den Therapieerfolg und die Therapiesicherheit gefährden, selbst dann, wenn es hinsichtlich Wirkstoff und dessen Dosierung identisch ist (s. Tab. 1). Hierzu gehören Immunsuppressiva wie Methotrexat (MTX).

Tab. 1: Arzneimittelgruppen, bei denen eine Substitution kritisch sein kann:

Antiarrhythmika

Herzwirksame Glykoside

Antiasthmatika

Hormonale Kontrazeptiva

Antidemnetiva

Immunsuppressiva

Antidepressiva

Interferone

Antidiabetika

Neuroleptika

Antiepileptika

Opioid-Analgetika

Antikoagulantien

Thrombozytenfunktionshemmer

Antiparkinsonmittel

Zytostatika

Quelle: Gute Substitutionspraxis - Leitlinie der Deutschen Pharmazeutischen Gesellschaft e. V. (03/2002)

Das ursprünglich zur Tumortherapie entwickelte MTX wurde in den 40er Jahren in den Markt eingeführt.1) Außerhalb der Onkologie, also zur Therapie von Autoimmunkrankheiten, ist MTX ein seit Jahrzehnten bewährter Wirkstoff. Bereits in den 60er Jahren wurde die Substanz zur Behandlung der Psoriasis (Schuppen-flechte) eingeführt und in den 80er Jahren zur Behandlung der rheumatoiden

Allgemeines 1

Ausgewählte MTX-Indikationen (Autoimmunkrankheiten) 2 Therapierelevante Effekte von MTX 4

Dosierung bei Autoimmunerkrankungen 5

Bioverfügbarkeit: perorale vs. parenterale Applikation 6

Unterschiede zwischen den s. c. Applikationsformen 7

Fazit 8

Fazit

12

Literatur 13

© Dr. Ute Koch

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KRITISCHE INDIKATIONEN

Arthritis.2) Zudem wird MTX auch bei schweren Formen der juvenilen idiopathischen Arthritis eingesetzt. Im Juni 2013 erfuhr das Indikationsspektrum eine zusätzliche Erweiterung: MTX in Form der Fertigspritze wurde weltweit erstmals zur Behandlung des Morbus Crohn zugelassen.3)

Zur Therapie von Autoimmunkrankheiten wird MTX – im Gegensatz zu den onkologischen Indikationen – nur einmal wöchentlich und niedrig dosiert verabreicht.1) Hierbei hat sich MTX als eine Substanz mit einem ausgewogenen Sicherheitsprofil erwiesen. Nebenwirkungen sind weitestgehend vermeidbar, wenn die Therapie sorgfältig durch den Arzt überwacht wird (z. B. anhand bestimmter Laborparameter).1) MTX hat sich längst in der Therapie der aufgeführten schubweise verlaufenden, chronisch-entzündlichen Erkrankungen etabliert, bei der rheumatoiden Arthritis sogar als Goldstandard – und das weltweit.2)

Dennoch gehört MTX zu den dosiskritischen Wirkstoffen: Bei einer Unter-dosierung wird das Fortschreiten schwerer chronisch-entzündlicher Erkrankungen riskiert und bei einer Überdosierung können lebensbedrohliche Nebenwirkungen auftreten. Aus diesem Grund darf eine Substitution verschiedener Präparate keinesfalls unbedacht erfolgen.

Ausgewählte MTX-Indikationen (Autoimmunkrankheiten)

Bei nicht-onkologischen Indikationen von MTX handelt es sich nach heutigem Verständnis der Pathophysiologie um Autoimmunerkrankungen. Diesen ist gemeinsam, dass sich das Immunsystem gegen körpereigene (physiologisch wichtige) Zellen und deren Bestandteile richtet und diese zerstört. Die Ursachen für das Auftreten solcher autoimmunologischen, schubweise verlaufenden Prozesse sind bis heute nicht ausreichend geklärt. Unter anderem werden eine erbliche Veranlagung und Umweltfaktoren als Risikofaktoren diskutiert. Die betreffenden Erkrankungen sind nicht heilbar, aber mit den heutigen therapeutischen Möglichkeiten größtenteils gut behandelbar.

Rheumatoide Arthritis3)4)5)

Die rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung, die bevorzugt die Gelenke betrifft. Da eine Mitbeteiligung innerer Organe (z. B. von Herz, Lunge, Leber und Niere) möglich ist, gilt sie als System-erkrankung. Die Betroffenen klagen vornehmlich über Schmerz, Schwel-lung und Steifheit (vor allem am Morgen) von zumeist mehreren Hand-, Finger- und/oder Zehengelenken. Grippe-ähnliche Symptome können begleitend auftreten. Unbehandelt werden die betroffenen Gelenke zunehmend zerstört – zu Beginn stärker als in späteren Stadien der Erkrankung (s. Abb. 1).

Abb. 1 Unbehandelt kann die rheumatoide Arthritis zur Zerstörung von Gelenken und zu erheblichen Einschränkungen im Alltag führen. (Quelle: fotolia)

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KRITISCHE INDIKATIONEN

Daher verbessert ein frühzeitiger Therapiestart, idealerweise innerhalb von sechs Monaten nach Auftreten der ersten Symptome, die Langzeitprognose der Erkrankung. Zur Erstlinientherapie gehören allen voran Wirkstoffe aus der hetero-genen Gruppe der DMARDs (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs bzw. Basistherapeutika). Diese lindern akute Symptome und verhindern zudem eine weitere Zerstörung der Gelenke, so dass deren Funktionsfähigkeit möglichst lange erhalten bleibt. Seit Jahrzehnten und gemäß aktuellen Leitlinien handelt es sich bei der MTX-Monotherapie um den Goldstandard zur Therapie der aktiven rheuma-toiden Arthritis bei Erwachsenen. Bei Bedarf ist eine Kombination mit anderen Antirheumatika möglich.

Juvenile idiopathische Arthritis3)5)6)

Die juvenile idiopathische Arthritis ist ein Sammelbegriff für verschiedene Erkrankungen bei Kindern unter 16 Jahren, bei denen mindestens sechs Wochen lang eine Gelenkentzündung unklarer Ursache besteht. Je nach Erkrankung ist eine Mitbeteiligung innerer Organe möglich, am häufigsten des Auges (Uveitis). Die Therapieziele bestehen darin, die Entzündungsprozesse zu unterdrücken, bleibende Schäden zu verhindern und eine normale kindliche Entwicklung zu ermöglichen. Die Pharmakotherapie beinhaltet in erster Linie nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR), Glukokortikoid-Injektionen in die Gelenke und systemische Glukokortikoide. DMARDs (in Mono- oder Kombinationstherapie) sind erst dann indiziert, wenn andere Wirkstoffe nicht zum Erfolg führen. MTX ist das am häufigsten eingesetzte Basistherapeutikum. Die Zulassung bezieht sich auf polyarthritische Formen von schwerer, aktiver juveniler idiopathischer Arthritis, die nicht ausreichend auf NSAR ansprechen.

Psoriasis vulgaris und Psoriasis-Arthritis3)7)8)9)

Die Psoriasis vulgaris (Schuppenflechte) ist eine der häufigsten Dermatosen und eine zumeist schubartig verlaufende, chronisch-entzündliche Hauterkrankung, die auch die Gelenke befallen kann (Psoriasis-Arthritis). Wie die rheumatoide Arthritis ist die Psoriasis eine Systemerkrankung. Charakteristisch sind entzündlich gerötete, scharf begrenzte, erhabene Hautveränderungen (Plaques), denen zumeist silbrig glänzende Schuppen auflagern. Am häufigsten betroffen sind die Streckseiten der Gelenke und Extremitäten, der Rücken und die Kopfhaut (s. Abb. 2). Häufig kommt es zu einer Mitbeteiligung der Nägel („Nagelpsoriasis“) und der Gelenke (Psoriasis-Arthritis). Auch hier besteht die Gefahr, dass Entzündungsprozesse Gelenke zerstören und zu deren Funktions-verlust führen können.

Abb. 2 Typische Psoriasis-Plaques auf der Kopfhaut mit silbrig-glänzender Schuppung. (Quelle: fotolia)

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KRITISCHE INDIKATIONEN

Die Therapieziele sind die Unterdrückung von Hautveränderungen und gegebenenfalls die Verhinderung des Fortschreitens von Nagelveränderungen und Gelenkzerstörungen. Topische Dermatika spielen die absolute Hauptrolle, wobei die mittelschwere bis schwere Psoriasis zumeist eine (zusätzliche) systemische Therapie erfordert. MTX ist als leitliniengerechte, konventionelle Standard-therapie indiziert bei schwerer, therapieresistenter behindernder Psoriasis vulgaris, die nicht ausreichend auf andere Therapieformen wie Phototherapie, PUVA* und Retinoide anspricht, sowie schwerer Psoriasis-Arthritis bei Erwachsenen.

*eine besondere Form der Lichtherapie

Morbus Crohn 3)10)

Der Morbus Crohn (M. Crohn) ist eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung, die zumeist schubweise verläuft. Der Krankheitsbeginn setzt oftmals vor dem Ende des dritten Lebensjahrzehnts ein, auch schon im Kindes- und Jugendalter. Häufige Symptome sind chronischer Durchfall, krampfartige Bauchschmerzen und Gewichtsverlust. Die entzündlichen Veränderungen betreffen überwiegend den Dünn- und/oder Dickdarm, können aber grundsätzlich an jedem Abschnitt des Magen-Darm-Traktes auftreten. Die Therapie zielt darauf ab, durch eine Verringerung der Entzündungsaktivität die Beschwerden möglichst langfristig zu lindern, die Lebensqualität des Patienten zu steigern und den Verlust der Darm-funktion zu verhindern. Die Pharmakotherapie erfolgt mit Mitteln gegen Durchfall und entzündungshemmenden Wirkstoffen. In ausschließlich parenteraler Form ist MTX seit Juni 2013 zur Behandlung von leichtem bis mittelschwerem Morbus Crohn bei erwachsenen Patienten indiziert - entweder allein oder in Kombination mit Kortikosteroiden bei Nichtansprechen oder Unverträglichkeit von Thiopurinen.

Therapierelevante Effekte von MTX

MTX wird in der Onkologie hoch dosiert (Einzeldosis > 1.000 mg/m2 Körper-oberfläche)3) als Zytostatikum eingesetzt und bei Autoimmunerkrankungen niedrig dosiert (bis 25 mg, in Ausnahmen 30 mg pro Woche)3) als Immunsuppressivum:

Wirkmechanismus bei onkologischen Indikationen (hoch dosierte Gabe)

Das zu den Antimetaboliten gehörende MTX ist chemisch mit dem Vitamin Folsäure verwandt und ein Folsäure-Antagonist. Als solcher verdrängt MTX die Folsäure vom Enzym Dihydrofolat-Reduktase. Daraus resultieren eine Blockade weiterer biochemischer Reaktionen und somit ein Mangel an DNS-Bausteinen (Nukleosiden). Die für die Zellteilung erforderliche DNA-Verdopplung unterbleibt, was folglich ein Absterben der Zelle bewirkt. Dieser antiproliferative Effekt (Hemmung der Zellteilung) stellt die Basis für Einsatz von MTX in der Tumor-therapie dar.11)

Wirkmechanismen bei Autoimmunerkrankungen (niedrig dosierte Gabe)

Die Wirkmechanismen bei nicht-onkologischen Indikationen sind noch nicht vollständig geklärt. Als wahrscheinlich gelten immunmodulierende und antient-zündliche Effekte. Stark vereinfacht lassen sich einige davon wie folgt beschrei-

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KRITISCHE INDIKATIONEN

ben: MTX hemmt die Teilung sowie das Einwandern von Immunzellen in das Entzündungsgebiet.1)11) Darüber hinaus beeinflusst die Substanz bestimmte Entzündungsmediatoren (Zytokine), welche die Kommunikation zwischen den Immunzellen steuern.11) Auch erhöht MTX die extrazelluläre Konzentration von körpereigenem Adenosin, das stark antientzündlich wirkt.1)12)

Wirkeintritt, Wirkdauer und individuelles Therapieansprechen

Die MTX-Wirkung baut sich allmählich auf: bei niedrig dosierter, einmal wöchentlicher Gabe über mehrere Wochen. Eine mögliche Erklärung für diese Wirklatenz ist, dass MTX als eine Art Prodrug aufgefasst werden kann. Zu einer deutlichen Steigerung der Wirksamkeit kommt es erst durch Ankopplung von Glutamatmolekülen innerhalb der Zelle. Bis sich in der Zelle eine ausreichend hohe Konzentration langkettiger MTX-Polyglutamate aufgebaut hat, bedarf es mehrerer Wochen. An Glutamat gebunden kann MTX diese nicht wieder verlassen, woraus vermutlich die lange Wirkdauer bei einmal wöchentlicher Gabe resultiert.2) Das Ausmaß der Polyglutamat-Bildung ist von Mensch zu Mensch verschieden, was das unterschiedliche Ansprechen der Patienten zumindest teilweise begründet.12) Als eine weitere Ursache gelten die im Folgenden beschriebenen interindividuellen Schwankungen der Bioverfügbarkeit bei oraler MTX-Gabe.

Dosierung bei Autoimmunerkrankungen

MTX wird bei nicht-onkologischen Indikationen nur einmal wöchentlich appliziert.3)

Die irrtümliche tägliche Anwendung der vorgesehenen MTX-Wochendosis über wenige Tage kann schwerwiegende Nebenwirkungen verursachen, die zum Tod führen können.13) Daher ist der Patient, insbesondere bei einer Erstverordnung, zwingend auf die einmal wöchentliche Anwendung hinzuweisen. Dies betrifft vor allem MTX-Tabletten, weil die einmal wöchentliche Einnahme einer Tablette für den Laien ungewöhnlich ist. Parenterale Applikationsformen können helfen, das Risiko einer MTX-Überdosierung durch Fehlanwendung zu vermeiden.19) Grund: Einer Selbstinjektion steht der Patient im Allgemeinen vorsichtiger gegenüber als einer Tabletteneinnahme.

In folgender Tabelle sind die Dosierungsempfehlungen (gem. Leitlinien, teilweise abweichend von der Fachinformation) nach Indikationen zusammengestellt.4) 6) 9) 10)

Tab. 2: Dosierungsempfehlungen:

Indikation Dosierungsempfehlungen Wirkeintritt

Rheumatoide Arthritis

7,5 bis 15 mg als wöchentliche Initialdosis; bei Bedarf ist eine schrittweise Dosissteigerung (um 5 mg pro Woche) bis zu 25 mg pro Woche möglich

ca. 4-8 Wochen

Psoriasis vulgaris/ Psoriasis-Arthritis

analog rheumatoide Arthritis; eine höhere Dosierung kann in Ausnahmen klinisch begründet sein; die wöchentliche Höchstdosis sollte 30 mg nicht überschreiten

ca. 2-6 Wochen

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KRITISCHE INDIKATIONEN

Indikation Dosierungsempfehlungen Wirkeintritt

Juvenile idiopathische Arthritis (<16 Jahren)

wöchentliche Dosierung wird anhand der Körperoberfläche bestimmt (i.d.R. 10-15 mg/m2)

ca. 2-6 Wochen

Morbus Crohn

wöchentliche Initialdosis von 25 mg; Therapie-fortsetzung mit einer Erhaltungsdosis von 15 mg pro Woche

ca. 8-12 Wochen

Folgen einer MTX-Überdosierung

Die Toxizität betrifft vor allem die Schleimhaut des Magen-Darm-Traktes sowie das blutbildende (hämatopoetische) System. Beide Organstrukturen unterliegen physiologisch bedingt einer intensiven Zellteilung, die durch das antiproliferativ wirkende MTX gehemmt werden kann. Am kritischsten ist der störende Einfluss auf die blutbildenden Knochenmarkzellen (Knochenmarkdepression). Der daraus resultierende Mangel an Leukozyten (weiße an der Immunabwehr beteiligte Blut-körperchen) kann zu schweren Infektionen (z. B. Sepsis) führen.3)13)

Zu den Warnsymptomen einer MTX-Überdosierung gehören schmerzhafte Ent-zündungen in der Mundhöhle, Atembeschwerden, grippeähnliche Symptome mit Kopfschmerzen und Fieber, Übelkeit und Erbrechen.15) Eine MTX-Überdosierung bzw. der Verdacht darauf sind immer ein medizinischer Notfall. Das spezifische Antidot ist Calciumfolinat, dessen intramuskuläre oder intravenöse Gabe binnen einer Stunde begonnen werden muss.3)

Bioverfügbarkeit: perorale vs. parenterale Applikation

MTX kann bei nicht-onkologischen Indikationen oral oder parenteral (i.v., i.m. oder s.c.) verabreicht werden. Die häusliche MTX-Gabe ist in Form von Tabletten oder Fertigspritzen bzw. dem Fertigpen, die subkutan (s.c.) durch den Patienten selbst injiziert werden können, möglich.3)

Tabletten

MTX-Tabletten verursachen niedrigere Therapiekosten und sind für den Patienten einfach anzuwenden. Diesen beiden Vorteilen stehen jedoch erhebliche therapierelevante Nachteile gegenüber. Neben dem bereits angesprochenen Risiko einer irrtümlichen täglichen Einnahme mit der Folge einer potentiell lebens-bedrohlichen Überdosierung, wird peroral verabreichtes MTX nicht vollständig resorbiert und unterliegt zudem erheblichen Schwankungen in der Bioverfügbarkeit: In einer Studie an Patienten mit rheumatoider Arthritis lag die durchschnittliche orale Bioverfügbarkeit verglichen mit der intramuskulären (i. m.) bei nur 75% und variierte darüber hinaus von Patient zu Patient enorm (15% bis 123%). Die geringere orale Bioverfügbarkeit kann somit das Risiko eines unzureichenden Therapieerfolges beinhalten.16)

Fertigspritzen und Fertigpen

In bereits oben erwähnter Studie lag die subkutane Bioverfügbarkeit verglichen mit der intramuskulären bei 94% und somit deutlich höher als die orale (75%).16)

Die überlegene MTX-Bioverfügbarkeit nach subkutaner

© Dr. Ute Koch

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KRITISCHE INDIKATIONEN

Verabreichung gegenüber der Einnahme von Tabletten wurde in einer aktuellen Studie an Patienten mit rheumatoider Arthritis bestätigt. Auffällig war zudem, dass die Bioverfügbarkeit bei oraler Gabe ab einer Dosierung von 15 mg kaum noch gesteigert werden konnte (Plateau-Effekt), während bei subkutaner Applikation ein dosisproportionaler Anstieg der Bioverfügbarkeit über den vollständigen Dosisbereich von 10 – 25 mg pro Woche gezeigt wurde.17) Dass eine bessere Bioverfügbarkeit den Therapieerfolg erhöht, konnte u.a. eine sechsmonatige, kontrollierte Doppelblind-Studie an 375 Patienten mit aktiver rheumatoider Arthritis zeigen. Bei identischer MTX-Dosierung erwies sich die subkutane Applikation bei vergleichbar guter Verträglichkeit als signifikant wirksamer gegenüber der Tabletteneinnahme.18) Patienten, die auf eine orale MTX-Therapie nicht ausreichend ansprachen, konnten darüber hinaus oftmals von einem Wechsel auf die parenterale Therapie profitieren.18)

Unterschiede zwischen den s. c. Applikationsformen

Im Hinblick auf die geringe therapeutische Breite von MTX und der eigenverantwortlichen Patientenapplikation (bzw. durch einen Angehörigen) sollen alle Maßnahmen unterbleiben, die den Therapieerfolg und/oder die Therapiesicherheit gefährden. Hierzu gehört auch, dass die vorhandenen Applikationssysteme zur s. c. Selbstinjektion nicht unbedacht substituiert werden.

Technische Besonderheiten

Die Fertigspritzen der verschiedenen Hersteller unterscheiden sich im Wesent-lichen darin, ob die Nadel fest mit der Spritze verbunden (geschlossenes System) oder separat beiliegt und unmittelbar vor der Injektion aufzusetzen ist. Im Gegensatz zu den derzeit auf dem Markt befindlichen Fertigspritzen, verfügt der Fertigpen als Autoinjektor über einen automatischen Nadelschutz. Dieser Sicher-heitsmechanismus schützt den Anwender und Dritte vor, während und nach der Applikation vor Nadelstichverletzungen.

Selbstinjektion erst nach Schulung3)

Sowohl Fertigspritzen als auch der Fertigpen sind zur Selbstanwendung durch den Patienten (bzw. einen seiner Angehörigen) zugelassen. Vorausgesetzt wird, dass der Patient im Vorfeld durch den Arzt oder medizinisches Fachpersonal ausreichend geschult und damit zur Selbstinjektion befähigt wird. Denn die technischen Unterschiede der Applikationssysteme bedingen eine produkt-spezifische Handhabung und entsprechend abweichende Injektionsanleitungen. Damit diese Voraussetzung der Injektionsschulung erfüllt ist, sollten Fertigspritzen mit identischer Dosierung (Wirkstärke) bei fehlendem Aut-idem-Kreuz nicht gegen-einander ausgetauscht werden.

Wirkstoffkonzentration, Dosierung und Füllmenge3)

Die verschiedenen MTX-Fertigspritzen unterscheiden sich zum einen in der jeweiligen Dosierung und zum anderen in der Wirkstoffkonzentration der Injektionslösung. Die Spannbreite der Standarddosierungen beträgt 7,5 mg bis 30 mg. Durch die Zwischendosierungen 12,5 mg, 17,5 mg, 22,5 mg und 27,5 mg

© Dr. Ute Koch

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KRITISCHE INDIKATIONEN

können individuelle Therapieschemata umgesetzt werden. Durch die verschiedenen verfügbaren Wirkstoffkonzentrationen (z.B. 50 mg/ml und 25 mg/ml) ergeben sich bei gleicher Dosierung unterschiedliche Füllmengen der Fertigspritzen.

Tab 3: MTX-Fertigspritzen in der Dosierung 7,5 mg und 20 mg3) Konzentration der Injektionslösung Fertigspritzenfüllmenge bei 7,5 mg Fertigspritzenfüllmenge bei 20 mg

50 mg/ml

0,15 ml

0,40 ml

25 mg/ml

0,30 ml

0,80 ml

7,5 mg/ml

1,00 ml

2,67 ml

Zusammengefasst: Je höher die MTX-Konzentration einer Injektionslösung ist, desto weniger Füllmenge wird zum Erreichen der gewünschten Dosierung benötigt. Eine geringe Füllmenge erhöht die Akzeptanz des Patienten und somit dessen Compliance.19)

Maßnahmen zum Vermeiden von Verwechslungen

Dosierung und Wirkstoffkonzentration sind eindeutig auf dem Applikations-system selbst und auf seiner Umverpackung deklariert. Doch nicht jedem Laien dürfte die Beziehung zwischen diesen Angaben direkt verständlich sein, was bei einer Substitution durch eine andere Fertigspritze zu Anwendungsfehlern mit entsprechenden Folgen (Über- oder Unterdosierung) führen kann. Die Farbcodierung der einzelnen Wirkstärken dient grundsätzlich der Patienten-sicherheit. Da diese sich jedoch von Hersteller zu Hersteller unterscheidet, könnte bei einem Austausch in der Apotheke auch Verunsicherung beim Patienten entstehen.

Fazit

MTX hat sich weltweit in der Therapie verschiedener schubweise verlaufender, chronisch-entzündlicher Autoimmunerkrankungen, wie der rheumatoiden Arthritis sowie der Psoriasis und Psoriasis-Arthritis, etabliert. Seit Juni 2013 ist der Wirkstoff in parenteraler Form zudem für die gastrointestinale Erkrankung Morbus Crohn zugelassen. Im Gegensatz zu den onkologischen Indikationen erfolgt die MTX-Therapie niedrig dosiert und einmal wöchentlich. Dabei hat sich die parenterale Applikation der oralen in vielerlei Hinsicht, z. B. durch eine bessere Bioverfügbarkeit, als überlegen erwiesen. Für die Selbstinjektion durch den Patienten stehen verschiedene s.c. Applikationssysteme (Fertigspritzen/Fertigpen) zur Verfügung. Jedoch ist eine Substitution der verfügbaren MTX-Fertigspritzen aus folgenden Gründen kritisch zu überdenken:

MTX ist ein dosiskritischer Wirkstoff: Bei einer Unterdosierung werden das Fortschreiten schwerer chronisch-entzündlicher Erkrankungen und bei einer Überdosierung lebensbedrohliche Nebenwirkungen riskiert. Die MTX-Fertigspritzen der verschiedenen Hersteller weisen technische Unterschiede auf. Bei einigen Systemen ist die Nadel fest mit der Spritze

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KRITISCHE INDIKATIONEN

verbunden (geschlossenes System), anderen Systemen liegt diese separat bei und ist durch Anwender erst unmittelbar vor der Injektion aufzusetzen. Diese technischen Besonderheiten führen zu spezifischen Injektions-anleitungen. Eine entsprechende Schulung des Patienten durch den Arzt oder medizinisches Fachpersonal ist eine unverzichtbare Voraussetzung für die häusliche Selbstinjektion. Die unterschiedlichen Füllmengen der MTX-Fertigspritzen basieren auf der zu verabreichenden Dosis und der Wirkstoffkonzentration der Injektionslösung. Somit weisen die Fertigspritzen verschiedener Hersteller trotz gleicher Dosierung unterschiedliche Füllmengen auf. Dies birgt das Risiko einer Fehlanwendung durch den Patienten.

Beispiel: Ein Patient spritzt einmal wöchentlich 20 mg MTX

Bisher erhielt der Patient eine 20 mg-Fertigspritze mit der MTX-Konzentration von 50 mg/ml. In der Apotheke wird neuerdings der Austausch mit einer Fertigspritze, die über eine MTX-Konzentration von 25 mg/ml verfügt, vorgeschlagen. Somit enthält die abzugebende Fertigspritze nun eine doppelt so große Füllmenge. Aus Angst vor einer Überdosierung, könnte der Patient nur noch eine Teilmenge applizieren und somit den Therapieerfolg gefährden.

Eine Substitution von MTX-Fertigspritzen sollte daher stets sorgfältig und individuell abgewogen werden. Bestehen im Einzelfall Risiken hinsichtlich des Therapie-erfolges, der Therapiesicherheit und der Patientencompliance ist das Äußern pharmazeutischer Bedenken angebracht.

Literatur

1)Mohr K, Herzig S. Methotrexat. Dtsch Med Wschr 2000; 125: 1435-1436

2)Fiehn C. Methotrexat in der Rheumatologie. Z Rheumatol 2009; 68: 747-757

3)Fachinformationen. www.fachinfo.de

4)Interdisziplinäre S3-Leitlinie, Management der frühen rheumatoiden Arthritis RA, AWMF-Register Nr. 060/002, Stand: 08/2011

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/060-002l_S3_Management_frühe_rheumatoide_Arthritis_2011-10.pdf

5)Robert Koch Institut (RKI). Entzündlich-rheumatische Erkrankungen – Heft 49 (2010, GBE-Themenheft)

http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/Themenhefte/rheumatische_erkr_inhalt.html?nn=2543868

6)Aktualisierte, interdisziplinäre S2-Therapieleitlinie der Juvenilen idiopathischen

Arthritis (2. Aufl.), AWMF-Register Nr. 027/020, Stand: 10/2011

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/027-

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KRITISCHE INDIKATIONEN

020l_S2K_Juvenile_Idiopathische_Arthritis_2011-10_02.pdf

7)Robert Koch Institut (RKI). Schuppenflechte – Heft 11 (2002, GBE-Themenheft)

http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/Themenhefte/schuppenflechte_inhalt.html

8)Radke et al. Psoriasis vulgaris. Mehr als nur eine Hauterkrankung. Pharmazeutische Zeitung 2010, Heft 3

http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=32328

9)S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris, Update 2011 AWMF-Register Nr. 013/001

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-001l_S3_Psoriasis_vulgaris_Therapie_01.pdf

10)Hoffmann JC et al. S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“ Z Gastroenterol 2008; 46: 1094-1146

11)Rau et al. Das Methotrexat-Buch – Aktuelle Therapiekonzepte in der Rheuma- tologie und Dermatologie. UNI-MED Verlag Bremen, 2007

12)Siebenbrand S. Methotrexat. Neue Erkenntnisse zum Wirkmechanismus.

Pharmazeutische Zeitung 2010, Heft 38

http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=35322

13)Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). WICHTIGE ARZNEIMITTELINFORMATION ZUR KORREKTEN INDIKATIONS- ABHÄNGIGEN DOSIERUNG VON METHOTREXAT (MTX)

http://www.bfarm.de/SharedDocs/Downloads/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/risikoinfo/methotrexat_info.pdf?__blob=publicationFile&v=2

14)Balkow F. Methotrexat, Untersuchung einer tödlichen Überdosierung. Dissertation zum Erwerb des Doktorgrades der Medizin, vorgelegt an der Medizinischen Fakultät der LMU, München 2010

15)Aktionsbündnis Patientensicherheit. Handlungsempfehlungen bei Einsatz von Hochrisikoarzneimitteln. Oral appliziertes Methotrexat. 1. Aufl. März 2013 http://www.aps-ev.de/fileadmin/fuerRedakteur/PDFs/Handlungsempfehlungen/Hochrisikoarzneimittel/Handlungsempfehlung_-_Methotrexat.pdf

16)Kabisch S et al. Bioverfügbarkeit von Methotrexat (MTX) in unterschiedlichen

Applikationsarten. Akt Rheumatol 2004;29:197-200

17)Schiff MH et al. SELF-ADMINISTERED METHOTREXATE USING A MEDI-JET

AUTO-INJECTOR IMPROVES BIOAVAILABILITY COMPARED WITH ORAL

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KRITISCHE INDIKATIONEN

METHOTREXATE IN ADULTS WITH RHEUMATOID ARTHTITIS.

medac Abstract Journal kompakt. EULAR Kongress Madrid 2013

18)Braun J et al. Comparison of the Clinical Efficacy and Safety of Subcutaneous Versus Oral Administration of Methotrexate in Patients With Active Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum. 2008;58:73-81

19)Müller-Ladner U et al. Tolerability an Patient/Physician Satisfaction with Subcutaneously Administered Methotrexate Provided in Two Formulations of Different Drug Concentrations in Patients with Rheumatoid Arthritis.

The open Rheumatology Journal, 2010;4:15-22